Иммуноглобулины для лечения рассеянного склероза

Иммуноглобулины для лечения рассеянного склероза

В настоящее время нет средств, позволяющих вылечить рассеянный склероз (PC), но имеются препараты, обеспечивающие предотвращение или уменьшение частоты клинических рецидивов и прогрессирование инвалидности.

а) Лечение острой атаки и обострений. Терапевтических испытаний при обострениях в педиатрической практике рассеянного склероза (РС) до сих пор не проводилось. В связи с этим превентивная терапия рецидивов основана на опыте ведения взрослых с рассеянным склерозом. Препаратами выбора при лечении первой атаки и обострений, связанных с существенным неврологическим нарушением, являются кортикостероиды.

Рекомендованная доза метилпреднизолона — 20-30 мг/кг/сутки в виде 1-2 часовых вливаний утром в течение 3-5 дней подряд. Стероидная терапия должна быть короткой, насколько это возможно. К наиболее частым побочным эффектам относят покраснения лица, трудности со сном и повышенный аппетит. В особых ситуациях возможен вариант с внутривенным введением иммуноглобулинов. Для детей в качестве альтернативного метода лечения при повторяющихся рецидивах, возникающих через непродолжительные периоды, было предложено обменное переливание плазмы.

б) Терапия, модифицирующая заболевание: терапия иммуномодуляторами. Для лечения тремя препаратами бета-интерферона (ИФβ) и глатирамера ацетатом были получены данные I уровня доказательности. По данным Американской академии неврологии все четыре лекарственных средства уменьшают частоту рецидивов приблизительно на 30% и снижают активность заболевания, заметную на МРТ исследованиях мозга. Все они мало эффективны или вообще не влияют на прогрессирование инвалидности у взрослых пациентов.

В двух исследованиях описывается переносимость и безопасность ИФβ-1а (Rebif) и ИФβ-1b (Betaseron) в ретроспективном анализе когорт из 51 и 43 пациентов соответственно.

Было обнаружено, что ИФβ-1а (22 и 44 мкг) в целом безопасен и хорошо переносится. Среди побочных эффектов отмечены местные реакции на инъекцию, гриппоподобные симптомы, лейкопения, нейтропения и повышение уровня печеночных трансаминаз. Показатель раннего рецидива снизился от среднего значения до лечения с 1,9 до 0,8. У двадцати одного пациента на протяжении лечения наблюдался безрецидивный период (средняя продолжительность лечения в этой группе составила 1,5 года; в пределах от 6 месяцев до 4,1 лет).

EDSS (англ. Expanded Disability Status Scale — расширенная шкала нетрудоспособности) уровень остался стабильным у 48 из 51 находившихся на лечении пациентов (Pohl et al., 2005).

В когорте из 43 детей и подростков, получавших лечение в среднем в течение 29,2 месяцев, безопасность и переносимость ИФβ-1b были ретроспективно рассмотрены интернациональной рабочей группой (Banwell et al., 2006). Средний возраст на момент начала лечения составил 13 лет, а 8 детей были младше 10 лет. Доза 250 мкг (8 ME) вводилась подкожно через день. О серьезных побочных эффектах сообщений не было. Наиболее частые побочные действия были представлены гриппоподобными симптомами (15/43), патологическими результатами печеночных проб (11/43) и местными реакциями на инъекцию (9/43).

ИФβ-1а (Avonex) назначался внутримышечно в дозе 30 мкг один раз в неделю. Спектр побочных эффектов аналогичен тем, которые наблюдались в группе с другими интерферонами. Других данных на большом количестве пациентов педиатрического профиля не встречалось.

Глатирамера ацетат (GA, Copaxone) оказался безопасным и хорошо переносимым у 7 пациентов с рассеянным склерозом (PC) при ежедневной взрослой дозе 20 мг в течении 24 месяцев (Kornek et al., 2003).

Внутривенная терапия иммуноглобулинами (0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней) была предложена для детей с рассеянным склерозом при появлении симптомов рецидива через несколько дней или недель после отмены стероидов (Banwell, 2004).

Митоксантрон (Novanthrone), одобренный Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами, иммуносупрессивный препарат использовался у взрослых пациентов с ухудшающимся рассеянным склерозом. Другие иммуносупрессивные средства, такие как метотрексат и циклофосфамид, следует рассматривать в качестве терапевтического средства только в отдельных случаях.

При ведении рассеянного склероза в детском возрасте приходится учитывать медицинские проблемы (лекарственные препараты, специальная диета, физиотерапия и трудотерапия) и вопросы психологической поддержки. Последствия диагноза рассеянного склероза в детском возрасте представляют для ребенка и семьи следующее:
1) понимание происхождения заболевания;
2) борьба с инвалидностью, потенциальной и реальной;
3) обучение и образование;
4) выбор профессиональной жизни;
5) сотрудничество и планирование семьи. Эти проблемы становятся особенно актуальными у детей с больной матерью или другими родственниками с продвинутой стадией заболевания.

В недавних обзорах Кшрр и Macallister (2005) и Pohl et al. (2007) рассматриваются вопросы лечения детского рассеянного склероза.

Рекомендации для терапии, изменяющей течение заболевания при детском рассеянном склерозе:

Введение: Иммуномодулирующая терапия должна быть начата у всех детей и подростков с рецидивирующей ремиттирующей формой заболевания (установленной клинически или на МРТ) сразу, как только выставлен диагноз PC. Однако до сих пор нет единого мнения в отношении определения активности заболевания. Представляется разумным следующее определение: более одного обострения за период в 1-2 года и/или два Т2 явных или усиленных с использованием гадолиния повреждения на повторных МРТ через то же время.

б) Исход. В течение первой декады заболевания у большинства детей с рассеянным склерозом имеются более благоприятные последствия по сравнению со взрослыми пациентами. Переход в прогрессирующую стадию заболевания, связанную с худшим прогнозом, наблюдается только у относительно небольшого количества детей с рассеянным склерозом в течение того же времени.

Средняя продолжительность заболевания до момента возникновения умеренных нарушений по подсчетам Расширенной шкалы нетрудоспособности (EDSS) у детей приблизительно в два раза дольше, чем у взрослых пациентов с рассеянным склерозом (для достижения EDSS 4 у взрослых пациентов с рассеянным склерозом потребуется 11 лет в сравнении с 20 годами у детей, больных рассеянным склерозом). С другой стороны, благодаря дебюту заболевания в молодом возрасте, вышеупомянутые пациенты значительно младше, чем их взрослые аналоги, к моменту, когда накапливается ущерб от степени инвалидности (в возрасте 32 лет против 41 года для EDSS 4) (Ghezzi et al., 2002).

Все эти данные, полученные при ретроспективных исследованиях с очевидными неизбежными трудностями интерпретации и исследованиях с перспективными продолжительными последствиями у детей, страдающих рассеянным склерозом, необходимы для оценки прогноза рассеянного склероза в детском возрасте с большей точностью.

— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.12.2018

Источник

Иммуноглобулин при рассеянном склерозе

В апреле 2018г, у меня на блоге уже был пост про Иммуноглобулиновую терапию с той лишь разницей, что там мы рассматривали, виды данной терапии и ее влияние ее на некоторые аутоиммунные заболевания. А сегодня я хочу поговорить с вами именно про иммуноглобулины для лечения рассеянного склероза.

Иммуноглобулин при рассеянном склерозе используется как альтернативная терапия, которая назначается после подтверждения диагноза РС с целью стимулирования иммунитета человека.

В лечении аутоиммунных болезней используются 2 типа глобулинов:
• IgM ― олигоклональные иммуноглобулины при рассеянном склерозе нацелены на подавление аутоиммунных процессов за счет блокирования патогенных антител. Преимущественно этот тип запускает ремиелинизацию.
• IgG ― иммуноглобулин G при рассеянном склерозе модулирует активность иммунитета. Отличительная особенность ― быстрота проникновения через гемато-энцефалический барьер.

Читайте также:  Какие народные средства для лечения простатита

Комплексная терапия предполагает сочетание обоих видов.

Этот ряд лекарств показан при:
1. Первично-прогрессирующей форме РС.
2. Вторично-прогрессирующем типе заболевания.
3. В случаях, когда интерферональный ряд не останавливает развитие заболевания.
4. При индивидуальной непереносимости Интерферона бета-1а.

Иммуномодуляторы помогают человеку справиться с сопутствующими симптомами болезни, включая тяжелые психозы, депрессии, сбои в системе свертывания крови, судороги и т.д.

Внутривенные иммуноглобулины при рассеянном склерозе: механизм действия

Ежемесячная рекомендованная доза для в/в инъекций составляет 150-200 миллиграмм на 1 кг массы тела.

Принцип действия основан на:
1. Ускорении ремиелинизации ― процесса восстановления разрушенного миелина в тканях центральной нервной системы.
2. Подавлении аутоиммунных процессов, в частности за счет уменьшения скорости фагоцитоза, связывания аутоанител и аналогичных антигенов, угнетения факторов, обостряющих течение болезни (например, цитокинов).

Преимущества качественных иммуноглобулинов от рассеянного склероза:

• замедление инвалидизации;
• минимальная вероятность проявления побочных эффектов;
• возможность использования в период ГВ (грудное вскармливание), беременности;
• пациенты отмечали хорошую переносимость препаратов;
• простота приема.

Экспериментальные исследования ученых доказали эффективность таких препаратов. Ниже приведено процентное соотношение ремиелинизации при поражениях спинного мозга грызунов:
• 23,2% ― терапия Ig M;
• 14,2% ― статистика зафиксирована при лечении глобулином G;
• 6,7% ― спонтанное действие, не подтвержденное клиническими исследованиями.

Результаты, зафиксированные внутри клиник, которые специализируются на лечении РС посредством введения в организм ИГ:
1. Торможение прогрессирования заболевания ― согласно оценке результатов магнитно-резонансной томографии 75% пациентов, проходивших иммуномодулирующую терапию.
2. Частота проявления обострений снижается в среднем в 2,2 раза.
3. Снижение риска атрофии коры головного мозга.

Примечание: результативность иммунотерапии зависит от продолжительности лечения, которое назначается врачом в индивидуальном порядке.

Внутримышечное введение иммуноглобулинов при рассеянном склерозе оказывает аналогичный эффект. Разница заключается во времени всасывания активных веществ кровеносной системой ― при в/венном вливаниях процесс происходит быстрее.

Источник

Человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения в лечении рассеянного склероза у детей: практическая неврология и доказательная медицина

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое, этиологически мультифакториальное прогрессирующее демиелинизирующее заболевание ЦНС, при котором появление склерозирующих бляшек в головном и/или спинном мозге характеризуется обострениями и ремиссиями [1]. PC – мультигенное заболевание с вовлечением локусов, имеющих разное значение в этнически вариабельных группах [1–4]. До 10% случаев дебюта РС приходится на детский возраст (до 18 лет) [5–9]. По типу течения выделяют следующие виды РС: первичный (первично-прогредиентный, или первично-прогрессирующий), вторичный (вторично-прогредиентный, или вторично-прогрессирующий), ремиттирующий, прогрессирующий с обострениями [2, 3]. Истинная этиология РС неизвестна, а патогенез болезни в настоящее время изучается. РС – заболевание, при котором происходит дегенерация миелина. Этот процесс включает демиелинизацию не только белого вещества, но и коры и глубоких ядер серого вещества мозга, а также диффузное поражение белого вещества. Атрофия серого вещества мозга не зависит от специфичных для РС повреждений; она приводит преимущественно к нарушениям физических функций, утомляемости, а также к когнитивным расстройствам [1–9].

Основные патогенетические механизмы РС включают нарушения со стороны иммунной системы; функциональные нарушения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ); воспалительный компонент (вне ГЭБ); демиелинизацию; потерю аксонов; «скарринг»-процесс [2–4]. Значимую роль в патогенезе аутоиммунного воспалительного процесса при РС играют провоспалительные цитокины. Развитию воспалительной реакции в ЦНС предшествует активация клеток иммунной системы с последующим их проникновением через ГЭБ. В патогенезе РС важная роль принадлежит развитию нейроаллергической реакции «антиген – антитело» в сочетании с деструкцией нервных и глиальных клеток, а также с нарушениями нормального метаболизма нервных клеток. Разрушение миелиновой оболочки носит локальный, но многоочаговый характер. Т-лимфоциты утрачивают способность различать «свои» и «чужие» антигены и распознают неповрежденные части ЦНС в качестве инородных. В результате запускаются воспалительные процессы с одновременной стимуляцией других клеток иммунной системы, а также цитокинов и антител [3].

C. Renoux и соавт. (2007) и другие исследователи считают, что при РС с началом в детском возрасте формирование стойкой инвалидности занимает больше времени, но это происходит в более юном возрасте, чем у больных с РС, дебютировавшим в периоде совершеннолетия [23, 24]. Существует большое количество работ, в которых авторы всесторонне отражают эффективность иммуноглобулинов для внутривенного введения при ремиттирующе-рецидивирующем РС, но в литературе представлены всего 4 исследования с адекватным дизайном [25–36]. Все они относятся ко второму классу доказательности (вследствие методологических и когортных ограничений) [37, 38]. В исследованиях, проведенных F. Fazekas и соавт. (1997), лечение РС с ремиттирующе-рецидивирующим течением препаратами человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения в дозе 0,15–0,2 г/кг при введении с интервалами по 4 недели в течение 2 лет приводило к выраженному снижению частоты обострений болезни на 59% [29]. В работе A. Achiron и соавт. (1998) эффективность описываемой терапии была еще более выраженной; частота обострений рассеянного склероза снижалась на 63% [21]. Оба цитируемых исследования были плацебоконтролируемыми.

В дополнение к этому F. Fazekas и соавт. (1997) продемонстрировали статистически значимое улучшение состояния пациентов по шкале EDSS (англ. extended disability scale score) по сравнению с группой плацебо (на контингенте из 150 пациентов) [29]. Эффект от применения человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения в разных дозах (варьирующих от 0,2 до 0,4 г/кг) в исследованиях M. Lewanska и соавт. (2002) был положительным (по сравнению с плацебо), но одинаковым (отсутствие дозозависимости) [32]. В наблюдениях P.S. Sorensen и соавт. (1998) применение человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения в дозе 0,2 г/кг (1 раз в 4 недели) при ремиттирующе-рецидивирующем течении РС сопровождалось уменьшением числа новых, усиленных гадолинем, бляшек при МРТ-исследовании (в сравнении с группой плацебо) [36]. Метаанализ цитируемых исследований, проведенный P.S. Sorensen и соавт. (2002), позволил констатировать значительное снижение числа ежегодных обострений (р = 0,00003) и замедление прогрессирования РС (р = 0,04 – доказательность 1-го класса) [37]. Как указывают P. Rieckmann и соавт. (2004), на основании этих данных человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения были рекомендованы в качестве терапии второй линии выбора при ремиттирующе-рецидивирующем течении РС (c оговоркой «если терапия первой линии препаратами для подкожного или внутримышечного введения плохо переносится») [33].

Более того, применение человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения при РС в нашей стране предусмотрено в действующем Протоколе ведения больных с РС (2006), утвержденном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации [42]. Проведенный нами предварительный анализ назначения иммуноглобулина для внутривенного введения (Интраглобин фирмы «Биотест Фарма», Германия, доза 0,2 г/кг 1 раз в месяц) детям с ремиттирующе-рецидивирующим течением РС в 2010–2011 гг. (10 пациентов) позволяет сделать вывод, что описываемая терапия способствует предупреждению клинических обострений РС (даже при наличии новых активных очагов демиелинизации при МРТ-исследовании). В дальнейшем предполагается проведение сравнительного исследования различных методов иммуномодулирующей терапии РС (в том числе человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения). S. Schwarz и соавт. (2009) подчеркивают, что человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения – это безопасная терапия второй линии выбора при РС, хотя оптимальные дозы этого средства иммуногемотерапии пока не уточнены [34].

Читайте также:  Кишечная инфекция вирусной этиологии лечение

Признавая роль иммуноглобулинов для внутривенного введения в качестве лечения ремиттирующе-рецидивирующего РС второй линии выбора, P.S. Sorensen (2008) указывает, что для их превращения в терапевтическое средство первой линии выбора необходимо подтверждение положительного эффекта в ходе крупномасштабных плацебоконтролируемых исследований (или в ходе исследований, сопоставляющих эффективность уже одобренных лекарственных средств для лечения РС с человеческими иммуноглобулинами для внутривенного введения – с использованием адекватных клинических и МРТ-критериев) [35]. Аналогичная точка зрения приводится в работе И.Д. Фесенко (2007) [44]. Отнесение применения человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения при РС доказательной медициной к категории С не означает признание его низкой эффективности, а лишь отражает отсутствие адекватной доказательной базы (не уточнена максимально эффективная доза Ig и рекомендуемая продолжительность такого лечения). В лечении РС внутривенные иммуноглобулины занимают почетное место рядом с плазмаферезом (эффективность последнего в лечении РС в настоящее время также соответствует доказательствам категории С).

В последнем выпуске Федерального руководства по лекарственному лечению (формулярная система) (2011) указывается, что «при невозможности использовать препараты первой линии можно применить человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения» [10]. Внутривенные иммуноглобулины могут применяться в лечении детей любого возраста, а самой юной пациентке в наших наблюдениях к моменту дебюта РС (достоверного) было менее четырех лет. Для сравнения: препараты интерферона-бета-1а можно назначать с 12 лет (для Авонекса с 2011 г.); глатирамера ацетат (Копаксон), интерферон-бета-1b (Ронбетал, Бетаферон, Экставиа), натализумаб (Тисабри), кладрибин (Мовектро) и финголимод (Гиления) – с 18 лет. Фактически отказ от применения человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения означает половинное обеднение терапевтических средств, доступных детским неврологам при РС. Если использование всех известных препаратов интерферона бета и даже натализумаба (Тисабри) сопряжено с проблемой формирования нейтрализующих антител (НАТ), что препятствует эффективной терапии РС, то о подобном феномене при использовании человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения не сообщается.

Источник

Рассеянный склероз

Препараты ВВИГ представляют собой смесь антител, полученных из плазмы крови как минимум 20000 доноров. Показана эффективность препаратов ВВИГ при иммунодефицитных состояниях (заместительная терапия), а также при ряде аутоиммунных заболеваний.

Основные механизмы действия ВВИГ.

При иммунодефицитах ВВИГ восполняют недостаток иммуноглобулинов в организме пациента.

Основные побочные эффекты ВВИГ

ВВИГ представляют собой 100% биологический препарат крови и являются достаточно безопасным методом терапии. Разрешено введение ВВИГ детям, беременным и кормящим женщинам.

Нежелательные явления при применении ВВИГ фиксируются в 1 – 15% случаев. Чаще всего это генерализованная реакция: миалгия, боль в спине, головная боль, лихорадка, озноб, диарея, рвота, изменения артериального давления, тахикардия, чувство сдавливания в груди, удушье. Нежелательные явления обычно не тяжелые, быстро купируются при снижении дозы или прекращении введения. Хорошим эффектом обладают нестероидные противовоспалительные средства и антигистаминные препараты.

Применение ВВИГ: нозологии и дозировки.

Основным лимитирующим моментом применения ВВИГ является их высокая стоимость, которая обусловлена сложным процессом производства препаратов. На начальном этапе получается плазма крови от 20-100 тысяч здоровых доноров. Производится ее смешивание, выделение иммуноглобулинов, химическая обработка и фильтрация для удаления инфекционных агентов. Себестоимость 1 грамма ВВИГ в США составляет от 50 до 70 долларов.

В зависимости от патологии разовая доза составляет 200 – 2000 мг/кг массы тела пациента. Обычно вводится 400 мг/кг массы тела 5 дней подряд, затем 400 мг/кг массы тела 1 раз в месяц.

Применение ВВИГ при рассеянном склерозе

Исследования на мышах с экспериментальным аллергическим энцефаломиелитом (животная модель РС) показали, что введение ВВИГ животным уменьшало выраженность неврологических симптомов заболевания и воспалительные процессы в ЦНС.

Небольшое открытое исследование и ретроспективный анализ результатов применения ВВИГ у пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом (РТ РС) показали, что препарат снижает частоту обострений заболевания [1,2]. На основании этих данных в 1999 году Немецко-Австрийско-Швейцарская консенсусная группа рекомендовала ВВИГ как вторую линию терапии у пациентов с РТ РС при наличии противопоказаний для применения бета интерферонов и копаксона, а также при непереносимости и/или неэффективности проводимой терапии [3].

К настоящему моменту проведено несколько рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, оценивающие способность ВВИГ предотвращать обострения, прогрессирование заболевания, снижать МРТ-активность при различных типах течения РС, а также способность ВВИГ стимулировать ремиелинизацию в ЦНС и восстанавливать утраченные функции при рассеянном склерозе.

Снижение активности заболевания.

Снижение частоты обострений.

Опубликованы результаты пяти плацебо контролируемых исследований при РС. В первом большом исследовании 150 пациентов с РТ РС было показано 59% снижение частоты обострений у пациентов, получающих ВВИГ в дозе 150-200 мг/кг веса по сравнению с плацебо (p=0.004)[4]. Кроме того, пропорция пациентов без обострений за 2 года исследования была значимо выше в группе ВВИГ (р=0.03). В другом 24 месячном исследовании 40 пациентов, получавших 400 мг/кг 5 дней подряд, а затем 400 мг/кг раз в два месяца, частота обострений РС снижалась на 63% (р=0.0006) по сравнению с плацебо [5].

Снижение частоты обострений на 48% (р=0.01) в группах пациентов, получавших разные дозы ВВИГ (200 или 400 мг/кг ежемесячно) в течение 12 месяцев по сравнению с плацебо было показано в исследовании с участием 49 пациентов с РТ РС[6]. Значимой разницы между различными дозами ВВИГ выявлено не было. Назначение высоких доз ВВИГ (2.0 г/кг) 26 больным в течение 6 месяцев привело к 42% снижению частоты обострений, однако значимого снижения МРТ-активности по сравнению с группой плацебо выявлено не было [7].

Проведенный мета анализ описанных выше исследований показал значимое снижение частоты обострений у пациентов с РТ РС при лечении ВВИГ (р=0.00003) [8].

В исследовании PRIVIG 128 пациентов с РТ РС были разделены на 3 группы, которые получали 200, 400 мг/кг массы тела или плацебо. Оценивалось количество пациентов без обострений, которое значимо не отличалось у пациентов, получавших ВВИГ и плацебо [9]. Частота обострений была выше у пациентов, получавших ВВИГ, однако разница была статистически не значима.

У пациентов с клинически изолированным синдромом с высоким риском развития РС, получавших 400 мг/кг ВВИГ в течение года снижали вероятность развития в достоверного РС на 64% (р=0.03) [10].

Два больших исследования, изучавших эффективность применения ВВИГ у пациентов с вторично-прогрессирующим (ВП) РС не выявили разницы в частоте обострений между пациентами, получавшими ВВИГ (1.0 г/кг или 400 мг/кг) или плацебо в течение 24 месяцев [11,12]. У пациентов, получавших 1.0 грамм/кг ВВИГ после перенесенного ретробульбарного неврита также не было выявлено значимого снижения вероятности нового эпизода заболевания по сравнению с группой плацебо[13].

Предотвращение обострений после родов

В отличие от бета-интереферонов, копаксона, митоксантрона и тисабри, ВВИГ можно вводить во время беременности и кормления грудью. Проводились исследования возможности предотвращение обострений после родов с помощью введения ВВИГ. 9 женщин, перенесших обострения после предыдущих родов получали ВВИГ 5 дней подряд и на 6 и 12 неделе. Ни у одной пациентки не было обострений в течение 6 месяцев после родов [14]. В открытом исследовании ВВИГ в суммарной дозе 60 г/кг назначались в течение трех дней после родов 34 женщинам. Восемнадцати пациенткам с активным течением РС до беременности дополнительно назначали 10 г/кг ВВИГ ежемесячно в течение 3 месяцев. Частоту обострений сравнивали с 227 женщинами, участвующими в Европейском исследовании беременности при РС. У пациенток, получавших ВВИГ частота послеродовых обострений снижалась на 33% по сравнению с не леченными женщинами [15]. Ретроспективное изучение данных применения ВВИГ в течение беременности и после родов показало, что частота обострений на фоне ВВИГ снижается [16].

Читайте также:  Как использовать расторопшу для лечения печени в домашних условиях

Предотвращение нарастания симптомов заболевания.

В Австрийском исследовании показана пограничная вероятность замедления прогрессирования заболевания [4]. В другом маленьком исследовании также показано, что нарастание инвалидизации замедляется [6]. Большое исследование эффективности ВВИГ при ВП РС не показало значимого эффекта препарата на прогрессирование инвалидизации [11]. В тоже время, применение ВВИГ у 34 пациентов с первично-прогрессирующим (ПП) РС приводило к замедлению прогрессирования на 59% (р=0.02) [12].

Влияние на МРТ активность РС

В исследовании Sorensen PS, et al. было показано 56% снижение количества новых очагов, накапливающих контрастное вещество (р=0.002) [7]. В тоже время замедление образования новых Т2 очагов не достигало статистически значимых показателей, оставаясь на уровне тенденции. В исследовании Lewanska et al, 2002 показано снижение количества новых Т2 и активных очагов у пациентов, получавших ВВИГ по сравнению с плацебо [6]. В исследовании Fazekas F et al, 2008 не было показано снижения активности, определяемой как комбинация новых Т2 и очагов, накапливающих контраст. В тоже время, применение ВВИГ приводило к замедлению уменьшения объема мозговой паренхимы в течение 48 недель [8]. Сходные результаты были получены и у пациентов с ВП РС – ВВИГ приводили к замедлению уменьшения объема мозга, не влияя значимо на активность и появление новых очагов демиелинизации. В исследовании Kocer B et al, 2004 было показано замедление нарастания объема Т2 очагов у пациентов, получавших терапию ВВИГ [17].

Применение ВВИГ для терапии обострений РС не показало значимых положительных результатов. В исследовании 76 пациентов, получавших 1.0 г/кг массы тела ВВИГ или плацебо, а затем через 24 часа метилпреднизолон по 1 грамму 3 дня подряд, не было выявлено статистически значимых различий в уровне восстановления на 1, 12 и 24 неделях [18]. В другом исследовании 19 пациентов получали ВВИГ 400 мг/кг или плацебо 4 дня подряд, а затем метилпреднизолон по стандартной схеме. Не было выявлено значимых отличий в скорости наступления ремиссии [19]. Сравнение скорости восстановления зрения и зрительных вызванных потенциалов у 68 пациентов, перенесших ретробульбарный неврит, после 5 кратного введения400 мг/кг ВВИГ или плацебо не показало значимой разницы в контрастности, восстановлении цветного зрения и ЗВП через 2 недели [13].

Восстановление утраченных функций

Учитывая потенциальную способность ВВВИГ стимулировать ремиелинизация проводились исследования по восстановлению утраченных функций. Статистически значимых результатов не было, однако были выявлены тенденции к улучшению состояния [20, 22].

Болезнь Девика (оптический нейромиелит)

Важную роль в патогенезе данного заболевания, часто ошибочно диагностируемого как РС является выработка аутоагрессивных антител к аквапарину-4. Учитывая механизм действия ВВИГ, данные препараты потенциально могут быть оптимальным методом лечения оптиконейромиелита. Недавно была показана эффективность ВВИГ для лечения [23], а также предотвращения обострений болезни Девика. [24].

Заключение

Результаты изучения эффективности ВВИГ при РС разноречивы. После четырех исследований, продемонстрировавших эффективность лечения пациентов с ремиттирующим РС ВВИГ и мета-анализа, подтвердившего эту эффективность, в последующих исследованиях различия в показателях пациентов, получавших ВВИГ и плацебо не достигали статистической значимости. Возможно, это было связано с высокой частотой обострений в плацебо-группе в первых исследованиях и необычно низкой – в последних.

Введение ВВИГ перед началом терапии пульс-дозами метилпреднизолона у пациентов с обострением РС не показало преимуществ перед плацебо. Целесообразным представляется изучение эффективности ВВИГ у пациентов с плохой эффективностью метилпреднизолона. Вероятно, существует группа пациентов, которые могут лучше восстанавливаться при лечении ВВИГ после проведения курса метилпреднизолона. Кроме того, ВВИГ могут применяться при не тяжелых обострениях, а также при непереносимости метилпреднизолона, как монотерапия.

ВВИГ остаются единственным разрешенным препаратом для лечения РС при беременности и во время кормления, в тоже время необходимо помнить, что эффективность ВВИГ показана в небольших исследованиях и требует подтверждения.

Согласно Руководству Европейской Федерации Неврологических наук [25] ВВИГ рекомендованы как 2 или 3 линия терапии у пациентов с РТ РС при непереносимости другой терапии, а также и при беременности и кормлении грудью, когда другой разрешенной терапии не существует.

Литература

2. Haas J, Maas-Enriquez M, Hartung HP. Intravenous immunoglobulins in the treatment of relapsing remitting multiple sclerosis—results of a retrospective multicenter observational study over five years. Mult Scler. 2005 Oct;11(5):562-7.

3. Rieckmann P, Toyka KV. Escalating immunotherapy of multiple sclerosis.Austrian-German- Swiss Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group [MSTCG] Eur Neurol. 1999;42(3):121-7.

4 Fazekas F, Deisenhammer F, Strasser-Fuchs S, Nahler G, Mamoli B.Randomised placebo-controlled trial of monthly intravenous immunoglobulin therapy in relapsing-remitting multiple sclerosis. Austrian Immunoglobulin in Multiple Sclerosis Study Group. Lancet. 1997 Mar 1;349(9052):589-93.

6. Lewańska M, Siger-Zajdel M, Selmaj K.No difference in efficacy of two different doses of intravenous immunoglobulins in MS: clinical and MRI assessment. Eur J Neurol. 2002 Nov;9(6):565-72.

10. Achiron A, Kishner I, Sarova-Pinhas I, Raz H, Faibel M, Stern Y, Lavie M, Gurevich M, Dolev M, Magalashvili D, Barak Y. Intravenous immunoglobulin treatment following the first demyelinating event suggestive of multiple sclerosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Neurol. 2004 Oct;61(10):1515-20.

11. Hommes OR, Sørensen PS, Fazekas F, Enriquez MM, Koelmel HW, Fernandez O, Pozzilli C, O’Connor P.Intravenous immunoglobulin in secondary progressive multiple sclerosis: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Sep 25-Oct 1;364(9440):1149-56.

12. Pöhlau D, Przuntek H, Sailer M, Bethke F, Koehler J, König N, Heesen C, Späth P, Andresen I. Intravenous immunoglobulin in primary and secondary chronic progressive multiple sclerosis: a randomized placebo controlled multicentre study. Mult Scler. 2007 Nov;13(9):1107-17.

14. Achiron A, Rotstein Z, Noy S, Mashiach S, Dulitzky M, Achiron R.Intravenous immunoglobulin treatment in the prevention of childbirth-associated acute exacerbations in multiple sclerosis: a pilot study. J Neurol. 1996 Jan;243(1):25-8.

15. Haas J.High dose IVIG in the post partum period for prevention of exacerbations in MS. Mult Scler. 2000 Oct;6 Suppl 2:S18-20; discussion S33.

19. Visser LH, Beekman R, Tijssen CC, Uitdehaag BM, Lee ML, Movig KL, Lenderink AW.A randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study of i.v. immune globulins in combination with i.v. methylprednisolone in the treatment of relapses in patients with MS. Mult Scler. 2004 Feb;10(1):89-91.

22. Stangel M, Boegner F, Klatt CH, Hofmeister C, Seyfert S.Placebo controlled pilot trial to study the remyelinating potential of intravenous immunoglobulins in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Jan;68(1):89-92.

23. Ii Y, Shindo A, Sasaki R, Naito Y, Tanaka K, Kuzuhara S.Reversible stenosis of large cerebral arteries in a patient with combined Sjögren’s syndrome and neuromyelitis optica spectrum disorder. Rheumatol Int. 2008 Oct;28(12):1277-80.

24. Okada K, Tsuji S, Tanaka K. Intermittent intravenous immunoglobulin successfully prevents relapses of neuromyelitis optica. Intern Med. 2007;46(19):1671-2.

Источник

Оцените статью