Изосенсибилизация по аво при беременности лечение

Резус-конфликт матери и плода: вероятность, когда возникает, чем опасен, что делать

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Частью гуморального иммунитета организма является система антигенов крови. Так, на плазматических мембранах эритроцитов находятся гликопротеиновые корпускулярные антигены, среди почти полсотни которых резус-конфликт при беременности чаще всего способен вызывать агглютиноген D или резус-фактор (Rh).

[1], [2], [3], [4]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Считается, что отрицательный резус-фактор имеет не более 15% европейской популяции, то есть примерно у каждой десятой будущей матери – Rh-.

У басков Испании распространенность Rh крови отрицательного типа достигает 35%; у африканцев – 4%; у жителей Ближней Азии – 2-4%; у населения Южно-восточной Азии и Азиатско-Тихоокеанского региона – менее 1%.

По официальным данным, в США Ph- определен у 16-17% белых, 7-8% афроамериканцев, 2-3% американских индейцев. При этом, как утверждают эксперты American Pregnancy Association, резус-несовместимые беременности, приводящие к изоиммунизации (аллоиммунизации) и резус-конфликту, составляют почти 20% всех гестаций в стране. В 13-ти браках из ста дети рождены матерями с Rh- от отцов с Rh+; один из тысячи младенцев появляется на свет с фетальной гемолитической болезнью.

В Европе под угрозой резус-несовместимости находятся примерно 13% новорожденных и половина из них имеют осложнения, но при профилактическом лечении это число не превышает 1%.

Риск конфликта по группе крови ABО при беременности оценивается в разных источниках по-разному: от 2% до 16%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Причины резус-конфликта

Условия возникновения резус-несовместимости матери и плода, то есть причины резус-конфликта при беременности, связаны с тем, что у беременной женщины резус крови отрицательный (Rh-), а у будущего ребенка он, как у отца, положительный (Rh+).

Хотя большинство населения имеет Rh+, в крови части людей этот обладающий высокой степенью иммуногенности агглютиноген D (кластер дифференцировки CD240D) просто отсутствует. Это рецессивный признак, который наследуется с d-аллелем гена RHD, кодирующего трансмембранный белок эритроцитов RhD.

Наличие D-антигена в крови будущего ребенка и обусловливает несовместимость плода и матери – резус-конфликт. Наследование резус-фактора крови ребенком и вероятность резус-конфликта более наглядно представлены в таблице:

В 50% беременностей Ph+, в 50% Ph-

В 100% беременностей Ph-

Фактор крови Rh – один из важнейших для группы крови ABO и имеет первостепенное значение не только в акушерстве. Может возникать резус-конфликт при переливании крови: когда пациенту с Rh- переливают донорскую кровь с Rh+. Это приводит к выработке антител к антигенам эритроцитов и формирует повышенную реактивность гуморального иммунитета (сенсибилизацию), которая при последующей трансфузии плазмы крови провоцирует агглютинацию эритроцитов и чревата гемотрансфузионным шоком.

Кроме того, несовместимость может возникнуть как конфликт по группе крови ABО. Эта система антигенов эритроцитов учитывает наличие антител, которые представляют собой эндогенные аллоагглютинины: G-глобулиновые антигены А (α-агглютинин) или В (β-агглютинин). Они могут продуцироваться во время любой беременности, в том числе и при первой. В отличие от образования Rh-антител при резус-конфликте им не нужен стимул второй конфликтной беременности, то есть фактор сенсибилизации организма.

Данная таблица по группам крови АВО дает представление о наследовании группы крови ребенком и о сочетаниях групп крови матери и отца, которые становятся причиной несовместимости матери и плода. Напомним, что нулевая группа крови (0) соответствует традиционной I группе, А – II, В – III и АВ – IV.

Группа крови матери

Группа крови ребенка

При этом, как выяснилось, до 30% пациентов с отрицательным Rh не проявляют никаких признаков изосерологической несовместимости, даже когда в их кровоток попадает значительный объем резус-положительной крови.

Риск Rh-сенсибилизации после первой беременности понижает одновременная несовместимость по группе крови ABO (почти на 5%), что, как предполагают гематологи, может быть результатом быстрой утилизации несовместимых эритроцитов и последующего ослабления общего воздействия на D-антиген.

[10], [11], [12], [13]

Факторы риска

Кроме собственно отрицательного резус-фактора крови матери и положительного Rh крови плода, а также ее нулевой группы крови и группах крови А или В у отца ребенка, акушеры-гинекологи называют такие факторы риска развития сенсибилизации и последующего возникновения резус-конфликта, как предшествовавшие выкидыши, эктопическая (внематочная) или замершая беременность; развивается резус-конфликт после аборта, после отслоения плаценты; резус-конфликт после родов, а также после родоразрешения кесаревым сечением; после инвазивных пренатальных диагностических процедур (пункции плодного пузыря и заборе околоплодных вод для исследования и др.).

Значителен риск Rh-конфликта при наличии в анамнезе беременной переливания плазмы крови с Rh+, а также получение тупых травм живота (сильных ушибов).

Согласно клиническим наблюдениям, околоплодные внутриматочные кровоизлияния отмечаются в 15-50% беременностей, причем их частота увеличивается по мере развития беременности и в большинстве случаев происходит во время родов.

Осложняют ситуацию значительный объем трансплацентарного кровоизлияния и очень высокая степень иммунореактивности матери.

[14], [15], [16], [17], [18]

Патогенез

Кровь с Rh+ из системы кровообращения эмбриона и плода может попадать в кровоток матери, имеющей Rh-, что медики называют трансплацентарным прохождением эмбриональных эритроцитов. И патогенез резус-конфликта заключается в том, что отсутствие D-антигена в крови у матери вызывает реакцию на его наличие в крови будущего ребенка подобную аллергической – с сенсибилизацией и образованием антител RhD IgG.

Основной иммуноглобулин при резус-конфликте – IgG, на долю которого приходится почти 80% всех изотипов сывороточных антител, обеспечивающих вторичный иммунный ответ. И чем выше плотность и антигенная детерминанта D-антигена на поверхности эритроцитов плода, тем более выражена реакция материнской иммунной системы – изоиммунизация (изосерологическая несовместимость или аллоиммунизация). Также читайте статью – Резус-сенсибилизация во время беременности

Во время текущей и всех последующих беременностей антитела способны проникать в кровь плода, и если их уровень достаточно высокий, образуются комплексы антиген-антитело с резус-положительными эмбриональными эритроцитами, и происходит гемолиз (разрушение) эритроцитов в крови ребенка. У плода развивается фетальная гемолитическая анемия при резус-конфликте.

При этом резус-конфликт при первой беременности обычно не грозит, и разница Rh-факторов родителей не вызывает проблем со здоровьем ребенка. Иммунологи объясняют это тем, что при вынашивании первенца в организме будущей матери соответствующие антитела просто не успевают вырабатываться (вспомните свойственную периоду беременности физиологическую иммуносупрессию). Однако это может быть только, если в анамнезе беременной отсутствовали определенные обстоятельства (какие – в разделе Факторы риска).

В большинстве случаев возникает резус-конфликт при второй беременности, резус-конфликт при третьей беременности и т.д. Связывают это с тем, что со временем происходит изоиммунизация: в крови женщины с Rh- продуцируется уже достаточно антител, которые могут атаковать эритроциты ребенка. И с каждым разом проблемы могут быть все серьезнее. Риск увеличивается при многоплодии, когда развивается резус-конфликт при беременности двойней – если унаследован Rh+ отца.

[19], [20], [21], [22]

Симптомы резус-конфликта

Сразу следует отметить, что симптомы резус-конфликта у беременной женщины отсутствуют, то есть изоиммунизация у будущей матери никак не проявляется, и ее резус-несовместимость с плодом ничем себя не выдает. И течение беременности при резус-конфликте в физиологическом отношении практически ничем не отличается от того, как протекает гестация у женщин с Rh+. Так же происходит свойственное периоду вынашивания ребенка изменение гормонального фона, не становится сильнее токсикоз при резус-конфликте или отечность мягких тканей и т.д.

Но ведение беременности при резус-конфликте требует от акушера-гинеколога не только высокого профессионализма, но и максимального внимания к состоянию будущей матери и неукоснительному выполнению беременной всех врачебных предписаний, в частности, своевременной сдаче анализов крови. Поскольку единственное объективное свидетельство назревающей проблемы – повышенные антитела при резус-конфликте, которые начинают вырабатываться в организме будущей матери на D-антиген в крови плода (см. далее – раздел Диагностика резус-конфликта при беременности).

Резус-конфликт на ранних сроках беременности (начиная с 6-8-недели) возможен, так как выработка крови у плода начинается примерно через три недели после имплантации эмбриона в матке, а Rh-антиген идентифицирован на мембранах красных кровяных клеток на ранней стадии через 40 дней после зачатия.

Как правило, первоначальный ответ на антиген RhD IgG медленный, иногда он возникает через пять-шесть месяцев. В таком случае диагностируется резус-конфликт на поздних сроках беременности. Но при последующих беременностях воздействие антигенов матери на эритроцины плода начинается на 4-8 недель раньше.

Также у грамотного специалиста опасения по поводу развития резус-конфликта в конце второго триместра обязательно вызовет многоводие (повышенный объем амниотической жидкости), свойственное резус-сенсибилизации плода и развитию фетального эритробластоза.

Обычно роды при резус-конфликте (при отсутствии противопоказаний, обусловленных другими патологиями) проходят естественным путем. Однако при тяжелом состоянии ребенка назначают плановое кесарево сечение при резус-конфликте (на 37-й неделе). Но в и том, и в другом случае кормление грудью при резус-конфликте запрещено.

Первые признаки развития резус-конфликта у плода могут быть определены при ультразвуковом исследовании состояния таких внутренних органов, как селезенка, печень, сердце (они будут увеличены). Также может быть более толстой плацента, а в брюшной полости плода на УЗИ визуализируется скопление жидкости.

Осложнения и последствия

Безусловно, самые негативные и опасные для жизни последствия и осложнения резус-конфликта при беременности претерпевает организм ребенка.

Последствия для ребенка (как во время внутриутробного развития, неонатального и младенческого периода) проявляются в IgG-опосредованных гематологических нарушениях:

Развивается анемия при резус-конфликте, недостаточность сердца и водянка – с отеками подкожных тканей головы плода, мягких тканей туловища, с плевральным и перикардиальным выпотами и асцитом. В тяжелых случаях гемолиз может привести к экстрамедуллярному гемопоэзу и ретикулоэндотелиальному клиренсу эмбриональных эритроцитов – с гепатоспленомегалией и снижением функции печени (уменьшением выработки белков крови).

Незначительно повышенный уровень билирубина в сыворотке проявляется тем, что развивается желтуха у новорожденных при резус-конфликте, но уровни билирубина (пигмента эритроцитов, продукта их гемолиза) должны постоянно контролироваться.

Значительно повышенный билирубин у новорожденных при резус-конфликте может привести к ядерной желтухе (P57.0 по МКБ-10), которая проявляется не только желтушностью кожи и склер, мышечной ригидностью, судорогами, трудностями при кормлении и др.

Неконъюгированная гипербилирубинемия в течение неонатального периода может привести к повреждению головного мозга и его частичной дисфункции. Это связано с нейротоксичным воздействием высоких концентраций билирубина в крови на серое мозговое вещество. Повреждения могут быть как незначительными, так и фатальными, приводящими к летальному исходу.

Резус-конфликт при беременности имеет последствия для матери. Во-первых, выработка антител RhD IgG продолжается в течение всей жизни и оказывает негативное влияет на все последующие беременности – если у будущего ребенка резус-фактор положительный. А это угрожает более тяжелым течением фетального эритробластоза плода и новорожденного.

Во-вторых, из-за отеков плода в первые месяцы беременности нередко случается выкидыш при резус-конфликте. А внутриутробная гибель плода – замершая беременность из-за резус-конфликта – отмечается акушерами в 8-10% случаев.

Кстати, проводить ЭКО при резус-конфликте можно, однако при наступлении беременности могут возникнуть те же проблемы, что и при естественном зачатии.

[23], [24]

Диагностика резус-конфликта

Анализ на группу крови и резус-фактор сдается один раз – при первом же визите в женскую консультацию по поводу беременности. Если Rh женщины отрицательный, отцу ребенка также следует сдать анализ крови и точно установить Rh.

Читайте также:  Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического холецистита

Проводится диагностика резус-конфликта при беременности на основании многочисленных лабораторных исследований крови будущей матери.

Анализы крови на резус-конфликт – это антиглобулиновый тест Кумбса, для проведения которого исследуется венозная кровь беременной; этот анализ позволяет выявить сывороточные антитела матери на D-антиген крови плода, и его положительный результат является признаком их резус-несовместимости. А у новорожденных с резус-конфликтом данный анализ проводится сразу после родов, чтобы выявить гемолитическую анемию.

На какой неделе сдают анализы на резус-конфликт? При первом посещении акушера-гинеколога беременные с Rh- ставятся на особый учет и получают направление на анализ крови на антитела при резус-конфликте. Его положено сдавать на сроке 7-8 недель.

Регулярно определяя титры при резус-конфликте, врач следит за развитием Rh-сенсибилизации и ее интенсивностью. Если первоначальный результат отрицательный (анализ не показал наличия антител IgG-анти-D), то повторный следует делать на 20-й неделе беременности. В течение следующих 10-ти недель титры определяют через каждые четыре недели; с 30-й до 36-й недели – раз в две недели; в течение последнего месяца – еженедельно.

Ниже приводится таблица титров антител RhD IgG при резус-конфликте (со стандартной интерпретацией показателей):

Определяется резус-сенсибилизация беременной

Повышение уровня резус-сенсибилизации, не требующее инвазивного диагностического вмешательства

Повышение риска для жизни плода; необходимо исследование амниотической жидкости (амниоцентез)

Развитие внутриутробного гемолиза и водянки плода, высокий риск его гибели; требуется амниоцентез и анализ пуповинной крови на билирубин

Требуется допплерометрия кровотока в средней внутричерепной артерии плода; может возникнуть необходимость прерывания беременности или досрочного родоразрешения

Анализ пуповинной крови делается с целью определения группы крови и резуса плода; гематокрита; уровня гемоглобина, билирубина и ферритина в его крови, а также количества альбумина, ретикулоцитов, тромбоцитов и нейтрофилов. Может потребоваться анализ амниотической жидкости на содержание в ней билирубина.

Инструментальная диагностика включает допплерографию, допплерометрию скорости кровотока (в сердце, пупочной и внутричерепных артериях плода); для оценки работы сердца плода проводят КТГ (кардиотокографию).

С 18-й недели начинают делать УЗИ при резус-конфликте – не менее пяти-шести раз, а при необходимости и больше, чтобы следить за состоянием плода, не упустить его ухудшения (увеличения отеков) и избежать такой меры, как преждевременное прерывание беременности – аборт при резус-конфликте.

[25], [26], [27], [28], [29]

К кому обратиться?

Лечение резус-конфликта

Что подразумевает лечение резус-конфликта при беременности? Это меры, направленные на предотвращение последствий Rh-несовместимости у матери и развития гемолитической болезни у плода.

Сенсибилизация у матери и выработка антител из-за резус-конфликта могут быть приостановлены введением Rh-иммуноглобулина человека – RhО(D). Это специально созданный иммуноглобулин для профилактики резус-конфликта, состоящий из IgG-антител плазмы человеческой крови и способный проникать через плаценту. Механизм действия заключается в блокировании иммунной системы человека от распознавания этого резус-антигена.

Торговые названия этого лекарства: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Резонатив, Gamulin Rh, HypRho-D и др. Вводится в/м – 300 мкг; длительность действия однократной дозы – 2-4 недели. Препарат обычно назначается с 26-28 недели через регулярные промежутки времени всю вторую половину беременности, а также в течение первых трех суток после родов. Возможные побочные эффекты включают боль в месте инъекции, аллергические реакции, лихорадку, головную боль, снижение уровня эритроцитов в крови.

Профилактика резус-конфликта при беременности в стационаре проводится в тех случаях, когда обследование показало нарастание титров антител и требуется очистить от них материнскую кровь, то есть провести плазмаферез при резус-конфликте.

Кроме того, в условиях клиники осуществляется внутриутробное переливание крови плоду при резус-конфликте, которое представляет собой заменную гематрансфузию через пупочную вену и считается в акушерской практике методом выбора в течение последних трех десятилетий. Срок проведения – с 22-й по 34-ю недели беременности.

К лечению гемолитической болезни у новорожденного приступают сразу же после родов. Подробнее об этом читайте – Гемолитическая болезнь новорожденных

Профилактика

На сегодняшний день профилактика резус-конфликта, возникающего при беременности, состоит в применении того же иммуноглобулина RhО(D).

Некоторые могут подумать, что это вакцинация или прививка от резус-конфликта при беременности. Но это не так. Данный иммуноглобулин назначается для предотвращения иммунного ответа на резус-положительную кровь у людей с резус-отрицательным типом крови. Препарат может также использоваться для лечения иммунной тромбоцитопенической пурпуры.

Иммуноглобулин вводят женщинам с Rh- сразу после аборта, выкидыша, внематочной беременности и любых других манипуляций, так или иначе связанных с зачатием и угрозой изоиммунизации. Действие его ограничено 4-6 неделями.

[30], [31], [32], [33]

Прогноз

Несмотря на все достижения современной медицины, 100%-й положительный прогноз рождения здоровых детей у пар, в которых женщина имеет отрицательный Rh крови, а мужчина – положительный, невозможен. Ведь резус-конфликт является следствием реакции иммунной системы крови, и эритроциты не только переносят кислород в ткани, выводят из них углекислый газ, обеспечивают аденозинтрифосфатом (АТФ) все биохимические процессы в организме, но и проявляют иммуномодулирующую активность.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Источник

Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови может явиться причиной целого ряда осложнений в педиатрической и акушерской практике, изучение вопросов изосерологии крови внесло значительный вклад в практическую медицину.

Большие успехи достигнуты в разработке вопросов патогенеза и клиники гемолитической болезни плода и новорожденного, апробирован и внедрен в широкую практику метод профилактики резус-конфликта у первобеременных и первородящих женщин.

Успешное применение иммунологических и изосерологических методов исследования в акушерстве и микропедиатрии позволило заметно снизить мертворождаемость и раннюю детскую смертность. Однако следует признать, что такие вопросы, как влияние изоантигенного состава крови родителей на течение и исход беременности, сенсибилизацию материнского организма, развитие и исход гемолитической болезни плода и новорожденного, далеки от окончательного разрешения.

Практически мало изученными остаются взаимосвязи между гетерогенностью крови супругов и некоторыми осложнениями беременности, представляющими реальную опасность для матери и плода (поздний токсикоз беременных, невынашивание). Недостаточно изучены вопросы иммунологического статуса беременных и не полностью установлена роль плацентарного барьера (плацента — амниотическая жидкость) в регуляции иммунологических процессов, возникающих в материнском организме в течение беременности.

До настоящего времени остаются неясными причины, по которым у одних женщин появляются изоантитела во время беременности и не возникают у других, у одних новорожденных от матерей с изосенсибилизацией развиваются явления гемолитической болезни, а другие остаются практически здоровыми и, наконец, у одной и той же сенсибилизированной женщины одна беременность заканчивается внутриутробной гибелью плода или рождением ребенка с отечной формой гемолитической болезни, а следующая лишь с незначительными проявлениями гемолитической болезни у новорожденного.

Значительный практический интерес представляют сообщения ряда авторов о значении изоантигенной несовместимости в развитии бесплодия и ранней гибели зародыша, повторных самопроизвольных выкидышей и позднего токсикоза. Подобные взгляды были высказаны на основании изучения групп крови матери и плода, естественных и иммунных антител у беременных в клинике и эксперименте. Однако данное мнение разделяют не все исследователи. Такая противоречивость обусловлена, по-видимому, тем, что проведенные исследования не отражают всей сложности иммунобиологических процессов при перечисленных формах акушерской патологии и, следовательно, не решают всей проблемы в целом.

Таким образом, изучение и понимание некоторых форм патологии, наблюдаемых в акушерстве и неонатологии, а также разработка методов лечения и профилактики их практически невозможны без учета иммунологических процессов в организме беременной и плода, анализа их серологических особенностей и знания изоантигенной мозаики крови человека.

Данные об изоантигенной мозаике человека в настоящее время широко используются при переливаниях крови, в судебной медицине, при пересадке органов и тканей, а также в генетике и акушерстве, где для понимания иммунобиологических взаимосвязей между матерью и плодом определенные знания изоантигенной дифференцировки эритроцитов матери и отца, матери и плода становятся особенно необходимыми.

Установление у людей различных групп крови системы АВО (Landsteiner, 1900, 1901; Janski, 1907) и несколько позже целого ряда других систем красной крови (Льюис, Р-р, М NSs, Резус, Келл-Челлано, Даффи, Кидд и др.) позволило значительно расширить представления об изоантигенной структуре эритроцитов человека, глубже понять влияние изоантигенного состава крови на возникновение иммуноконфликтных реакций между матерью и плодом и вплотную подойти к решению целого ряда вопросов.

В настоящее время известно более десяти изосерологических систем красной крови. Каждая изосерологическая система, в свою очередь, состоит из двух или более разновидностей изоантигенных факторов. Однако предполагается, что истинное число эритроцитарных антигенов значительно превышает количество их, известное ныне, и каждый человек имеет свой индивидуальный изоантигенный набор, который не меняется в течение всей его жизни.

Изучение изоантигенной мозаики эритроцитов человека и применение различных методов исследования эритроцитарных антител позволило установить иммунологическую природу и патогенетические особенности некоторых заболеваний плода и новорожденных детей и значительно улучшить их диагностику. Стали понятны тяжелые осложнения, связанные с переливанием крови, несовместимой по АВО системе, и ряд других состояний, в основе которых лежат иммунологические реакции.

Система АВО является одной из наиболее известных систем крови. В строгой зависимости от наличия в эритроцитах групповых антигенов А и В в сыворотке крови выявляются групповые агглютинины α и β.

Исследователями Dungarn и Hirsfeld (1911), Fiecher Han, (1935) было установлено, что содержащийся в эритроцитах антиген А не является однородным. В настоящее время известны многие варианты антигена А: А1, А2, А3, А4, А0, Ах, Аm, сообщения о которых продолжают поступать.

Групповое антигенное вещество В более однородно и доказать наличие качественных различий в антигенах группы В не удалось.

В литературе неоднократно описаны случаи мозаицизма и выявления аутоагглютининов системы АВО.

До последнего времени остается спорным вопрос о самостоятельности существования антигенов О и Н. Исследования Morgan и Watkins (1948) показали, что антитела анти-О и анти-Н по своей специфичности неоднородны. Количество О и Н веществ неодинаково у различных людей и зависит от содержания у них антигенов А и В.

Антигены системы АВО играют немаловажную роль в возникновении тяжелейших трансфузионных реакций и изоантигенной несовместимости между матерью и плодом. Групповые вещества системы АВО могут быть растворены в жидкостных средах организма и присутствовать в органах и тканях человека. Этот феномен имеет важное значение для моментального распознавания «своего» и «чужого», с одной стороны, с другой — явно выполняет защитную функцию, находясь в растворимом состоянии в околоплодных водах, при АВО несовместимой беременности между матерью и плодом. Однако если не по частоте, то по тяжести проявления иммуноконфликтных реакций система АВО значительно уступает изоантигенам системы резус.

Известны пять основных факторов системы Резус: D, С, с, Е, е. Поскольку «аллельный» ген к гену D не обнаружен, то его отсутствие обозначается как d. Антигены D, С-с, Е-е — сопряженные и практически никогда не бывает одновременного отсутствия обоих парных факторов. Описано всего два-три случая, когда в результате неправильного наследования антигенов люди имели сильный антиген D и совсем не имели других факторов этой системы. Считается, что естественные антитела к антигенам системы Резус отсутствуют.

Изосенсибилизация к антигенам этой системы может возникать при переливании несовместимой крови или у женщин в результате беременности в том случае, когда плод имеет антигены, отсутствующие в крови матери.

В системе Резус имеются и другие факторы: Du, Cw, Cu, Ew, Eu, f, v и др.; в настоящее время их известно более 30, не исключено, что они являются производными факторов D, С, Е. Интерес представляют комплексы-антигены, которые выявляются только при использовании поливалентных сывороток, содержащих два вида изоантител, и не реагируют на какие-либо моноспецифические сыворотки. Это антигены f/Ce, V/Ce, G.

Читайте также:  Климаксы у женщин симптомы возраст лечение сколько длится

В возникновении различных иммуноконфликтных реакций между матерью и плодом имеют значение также изоантигенные системы крови MNSs, Льюис, Келл-Челлано, Даффи, Р-р и другие.

Система MNSs исключает антигены М, N, S, s. Помимо этих факторов известны разновидности антигенов этой системы — М2, М1, Мс, Му, Mk, Mv, а также антигены N — N2. Естественные антитела к факторам системы MNSs, как правило, не встречаются. Однако Konugres с соавт. (1966) наблюдал ребенка, у которого одновременно определялись антиген М и антитела анти-М. В 1970 году Moores с соавт. наблюдал антитела анти-N в крови здорового человека с группой крови MN. Антигены этой системы имеют определенное значение при переливаниях крови. Описаны случаи тяжелых посттрансфузионных осложнений, вызванных анти-М, анти-S, анти-s антителами.

Считают, что меньшее значение эта система имеет в возникновении иммуноконфликта у беременных, однако гемолитическая болезнь новорожденных может быть обусловлена факторами S, s и М.

До недавнего времени считали, что система Льюис состоит из двух антигенов Lea и Leb, которые определялись в следующих сочетаниях Le(a+b-), Le(a-b+), Le(a-b-). К настоящему времени стали известны еще два новых антигена этой системы Led и Lec. Открытие этих факторов имеет важнейшее теоретическое и практическое значение.

Антитела к антигенам системы Льюис нередко встречаются в естественном состоянии и могут обусловливать как легкие, так и тяжелые посттрансфузионные осложнения. Однако возможность возникновения гемолитической болезни у плода вследствие несовместимости по этим факторам крови до настоящего времени остается под сомнением.

Система Келл-Челлано содержит К, k, Кра, Крb и К° антигены, из которых наиболее изученными являются К (Келл) и к (Челлано). Эти антигенные факторы могут определяться в сочетаниях КК, Кк, кк. Изоантигены системы Келл-Челлано могут являться причиной тяжелейших посттрансфузионных осложнений, а также гемолитической болезни новорожденных.

Естественные антитела к антигенам этой системы, как правило, не встречаются. Сравнительно часто выявляются изоиммунные антитела к К-фактору и несколько реже к фактору Челлано.

В системе Даффи известны два антигенных фактора, которые выявляются в следующих комбинациях Fy(a+b), Fy(a-b+), Fy(a+b+). Изоантигены системы Даффи могут являться, как и антигены предыдущей системы, причиной довольно серьезных осложнений при переливаниях Даффи-несовместимой крови, а также вызывать гемолитическую болезнь плода и новорожденного.

Система Р-р включает в себя целый ряд изоантигенов: Pl, Р2, Рк и Tja. Необходимо отметить, что антиген Tja широко распространен среди населения и выявляется, как правило, у всех Р-положительных лиц, в Р-отрицательной крови Tja не определяется, р-антиген еще не найден.

По мнению ряда авторов, естественные антитела к антигенам этой системы (в основном к антигену Р1) встречаются с той же регулярностью, что и антитела системы АВО, но в более низких титрах (опасные доноры).

Однако следует отметить, что вопрос о существовании естественных антител анти-Р1 дискутируется, так как в последние годы было замечено, что паразитарные инвазии могут являться причиной образования антител в организме человека, и это особенно относится к сенсибилизации анти-Р1.

Антигены системы Р-р способны вызывать осложнения при переливаниях разноименной крови. В то же время замечены случаи появления антител анти-Р после переливания разногруппной крови по фактору Р, которые, однако, не вызывали посттрансфузионных реакций при последующих переливаниях Р-несовместимой крови. Вместе с тем у женщин, получавших переливание несовместимой крови по фактору Р, чаще возникают самопроизвольные выкидыши. Описаны случаи гемолитической болезни новорожденных вследствие несовместимости матери и плода по фактору Р.

Особое внимание следует уделить фактору Tja, который нередко является причиной самопроизвольного прерывания беременности и особенно повторного невынашивания.

Интерес представляет также наличие «семейных антигенов», сенсибилизация к которым встречается лишь в единичных семьях, но способна вызывать гемолитическую болезнь у плода и другие осложнения беременности, а также посттрансфузионные реакции. К таким антигенам относятся факторы Диего, Берренса, Ромюнд, Ска и др. В 1978 году Т.А. Емелиной и М.И. Потаповым сделано сообщение об открытии новой системы Сид, которая еще находится в процессе исследования.

Важное значение имеет мало изученная система I — i. Антигены этой системы связаны с наследственными заболеваниями; несовместимость по фактору i может явиться причиной гемолитической болезни новорожденных.

Человек всегда является носителем одних изоантигенных факторов и не носителем других. Огромное количество изоантигенов крови человека, которые всегда встречаются в различных сочетаниях между собой, свидетельствует об индивидуальности антигенного набора у каждого человека и позволяет предположить невозможность наличия идентичного состава крови у обоих супругов. Учитывая, что плод наследует одну половину антигенов от матери и вторую половину от отца, изоантигенный набор крови ребенка по своему составу всегда будет отличаться от материнского. Исходя из того, что формирование изоантигенного состава тканей плода происходит в первые недели развития беременности, можно считать, что практически с этого момента между матерью и плодом устанавливаются сложные иммунологические контакты.

Если в антигенный состав эритроцитов и лейкоцитов ребенка входят какие-либо отсутствующие у матери изоантигенные факторы, то мать в процессе беременности способна иммунизироваться этими антигенами и выработать к ним антитела. Материнские изоантитела, в свою очередь, способны вызвать различные осложнения как у самой матери, так и у плода. В связи с этим изучение изоантигенного состава крови родителей приобретает особо важное значение для установления возможности использования его в прогнозировании и ранней диагностике осложнений беременности.

Течение иммуноконфликтной беременности может сопровождаться угрозой прерывания беременности, анемией, вегетососудистыми реакциями, явлениями раннего и позднего токсикоза, самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, внутриутробной гибелью плода, рождением детей с гемолитической болезнью.

Подобные осложнения беременности могут появляться у женщин и при отсутствии антител и в определенных условиях способствовать возникновению изосенсибилизации или ее усилению.

Сравнительно до недавнего времени считалось, что кровообращение плода строго изолировано от материнского и обмен клетками между ними практически невозможен. В наши дни возможность перехода форменных элементов фетальной крови в материнский кровоток и материнской крови в кровоток плода можно считать доказанной.

С применением методов регистрации проницаемости плаценты появились широкие возможности изучения влияния лекарственных веществ на проницаемость плаценты, контроля за обменными переливаниями крови у новорожденных, страдающих гемолитической болезнью. Стало возможным дифференцировать истинную и ложную мелену новорожденных, устанавливать нарушения обменных процессов между материнским и плодовым организмами.

Многочисленные работы, появившиеся в последние десятилетия, посвященные изучению проницаемости плаценты, весьма разноречивы, среди авторов нет единого мнения относительно сроков беременности, когда впервые можно определить в крови матери фетальные клетки. Исследованиями В.Е. Карташевой (1972) установлено присутствие в материнской крови эритроцитов с фетальным гемоглобином уже на шестой неделе беременности. Clayton с соавт. (1964) обнаружил увеличение количества плодовых эритроцитов с возрастанием срока беременности.

Большинство авторов считает, что такие осложнения беременности, как поздний токсикоз и различные повреждения плаценты, способствуют переходу фетальных эритроцитов в кровоток матери и ее сенсибилизации антигенами плода. Turchetti с соавт. нашли фетальные клетки при предлежании и преждевременной отслойке плаценты у 86,6% женщин, в то время как в контрольной группе эритроциты плода выявлялись лишь у 16,6% беременных.

Pilkington, Knox, Russel, Walker (1966) наблюдали увеличение содержания эритроцитов плода в кровотоке женщин, страдающих поздним токсикозом. Так, при нормально протекающей беременности наличие эритроцитов плода в материнской крови при сроках беременности 38—40 недель было отмечено в 26,4% случаев, а у женщин с поздним токсикозом — в 83%.

Описаны значительные кровотечения плода в материнский кровоток, достигающие 200 мл. Schneider (1963) с помощью методики количественного определения эритроцитов плода показал, что эритроциты, перешедшие через плацентарный барьер, живут в крови матери до 90— 120 дней. Такую же продолжительность жизни эритроцитов автор наблюдал у женщин, которым было введено 0,5 мл пуповинной резус-положительной крови. Однако введение через 1 ч антирезусной сыворотки анти-D с титром 1:64—1:128 сократило продолжительность их жизни до 2—3 дней. Аналогичные результаты наблюдала В.И. Белозерова (1977) после введения анти-резус гамма-глобулина.

Zilliacus (1963) обнаружил агглютинированные эритроциты плода в материнской крови при несовместимости ее с плодовой по системе АВО. По данным Cohen и Zuelzer (1964), эритроциты плода обнаруживаются в материнской крови при АВО — гетероспецифической беременности лишь в 20% случаев, тогда как при АВО — гомоспецифической беременности в 50% случаев. Следует считать, что уменьшение числа фетальных эритроцитов в кровотоке матери при гетероспецифической беременности свидетельствует о быстром связывании их и разрушении изоантителами матери.

Нет сомнения, что проницаемость плаценты имеет большое значение в регуляции обменных процессов между матерью и плодом, однако этот факт становится особенно важным при наличии несовместимости крови матери и плода по изоантигенам красной крови.

Все выше сказанное подтверждает, что причинами образования изоантител в крови женщин и развития иммуноконфликта между матерью и плодом, как правило, являются предыдущие беременности, в том числе самопроизвольные и искусственные аборты, а также перенесенные в прошлом переливания несовместимой крови и гетерогемотерапия, т.е. все случаи попадания в женский организм чужеродных изоантигенов. Нередко иммунологический конфликт возникает у первобеременных, чаще всего это наблюдается у женщин, в анамнезе которых отмечались вирусные инфекции (вирусоносительство гриппа, герпеса, коксаки, цитомегаловируса, вируса гепатита и др.), малярия, частые простудные и воспалительные заболевания, или они перенесли их во время беременности.

В последние десятилетия с более строгим учетом АВО и резус — принадлежности донора и реципиента возросло учащение случаев сенсибилизации редких специфичностей анти-С, анти-с, анти-Е, анти-е системы Резус, анти-К и анти-k системы Келл-Челлано и других систем крови, антигены которых способны вызвать иммунный конфликт и тяжелые последствия для плода.

Наиболее часто изосерологический конфликт развивается к изоантигену D системы Резус (у одной из 10—25 женщин с резус-отрицательной кровью), при этом нередко возможна сочетанная сенсибилизация анти-С, а также к антигенам А и В системы АВО (у одной на 200—256 женщин), реже по другим изоантигенным факторам крови системы Резус и других изосерологических систем.

Отмечена определенная зависимость частоты возникновения сенсибилизации и степени тяжести проявления гемолитической болезни новорожденных от сочетания групп крови родителей, их эритроцитарного генотипа, величины титра изоиммунных антител врови матери. С увеличением титра изоантител чаще наблюдаются более тяжелые исходы беременности для плода. Появление изоантител в организме отмечается реже при несовместимых группах крови супругов по системе АВО.

Наличие изоантител у отдельных беременных и увеличение их титров в процессе беременности может наблюдаться и при резус-отрицательной принадлежности плода. Этот феномен носит название «следовой реакции» и обусловлен предыдущими беременностями или перенесенными в прошлом переливаниями крови. При совместимой крови матери и плода независимо от величины титра изоантител и характера изменения его в течение беременности вредное воздействие изоантител на плод отсутствует.

Клинические проявления иммунологического конфликта между матерью и плодом у новорожденного разнообразны. Выделяют три наиболее характерные формы проявления гемолитической болезни:
— гемолитическая анемия без желтухи и водянки (анемическая форма);
— гемолитическая анемия с желтухой (желтушная форма);
— гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (универсальный отек).

Патогенез изосерологического конфликта изучен сравнительно хорошо и представляется следующим образом: изоантигены плода, практически всегда не совместимого с матерью, через плаценту попадают в кровоток матери и сенсибилизируют ее организм, что проявляется в образовании у нее специфических изоантител. По данным Levine с соавт. (1941), для изосенсибилизации матери достаточно перехода 0,067 мл плодовой крови.

Материнские изоантитела, в свою очередь, проникают в кровоток плода, где связываются с его эритроцитами, содержащими специфический антиген, и вызывают разрушение плодовых эритроцитов, что приводит впоследствии к развитию анемии. Продукты распада эритроцитов частично выводятся из организма плода в материнский кровоток, частично накапливаются в организме плода в виде непрямого билирубина. Появление и нарастание прямого билирубина связано с тем, что на определенном этапе печень становится неспособной переводить непрямой билирубин в прямой, и он перестает выводиться почками. Нарушение функции печени ведет к гемодинамическим расстройствам и развитию универсального отека у плода.

Читайте также:  Клиники по лечению туберкулеза позвоночника

Степень тяжести проявления иммуноконфликта между матерью и плодом зависит от ряда факторов:
— времени начала воздействия изоантител матери на плод;
— величины титра изоантител и их агрессивности;
— выраженности защитных свойств околоплодных вод, плодных оболочек;
— степени проницаемости плаценты;
— иммунного статуса самой матери.

Нельзя не отметить, что исход беременности для плода очень во многом зависит от правильной диагностики иммуноконфликта между матерью и плодом, своевременного проведения терапевтических мероприятий беременным и новорожденному.

Диагностику иммуноконфликта у беременных следует начинать с тщательного сбора анамнестических данных. Особое внимание уделяется акушерскому анамнезу, наличию в прошлом переливаний крови, осложнениям, связанным с ними, сведениям о характере и переносимости профилактических прививок.

Наличие в прошлом переливаний крови, самопроизвольных и искусственных абортов, мертворождений и рождений детей с гемолитической болезнью является показанием для срочного обследования женщины на наличие изоантител, ее мужа на группу крови, резус-фактор и при необходимости на генотип системы резус или других систем крови. У женщин — вирусоносителей (герпес, гепатит, цитомегаловирус и др.), а также у перенесших малярию или страдающих частыми простудными заболеваниями с ослабленным иммунологическим статусом уже в первую беременность могут развиться явления изосенсибилизации к антигенам плода и наблюдаться рождение ребенка с гемолитической болезнью. Сочетание изосенсибилизации с вирусной инфекцией значительно отягощает исход беременности для плода.

Серьезность осложнений, связанных с иммуноконфликтной беременностью, требует своевременной диагностики иммуноконфликта на ранних сроках беременности, проведения мер профилактики и лечения таких беременных, своевременного их родоразрешения и оказания необходимой помощи новорожденному В связи с этим следует помнить, что определенный контингент супружеских пар нуждается в высококвалифицированном обследовании.

Прежде всего такому обследованию подлежат:
— все беременные с резус-отрицательной кровью, мужья которых имеют резус-положительную кровь; беременные обследуются на наличие изоантител с регулярностью 1 раз в мес в первой половине беременности и 2 раза в мес во второй половине;
— все родильницы, дети которых страдают гемолитической болезнью новорожденных;
— все женщины, родившие мертвых детей, детей с универсальным отеком или детей с признаками гемолитической болезни.

При выявлении у беременной иммуноконфликтной беременности следует установить степень тяжести страдания плода. С этой целью проводятся дополнительные исследования околоплодных вод (плотность билирубина, величина титра изоантител, группа крови плода, резус-принадлежность плода и другие изоантигены, если были получены плодовые эритроциты).

Симптомы гемолитической болезни у новорожденного могут наблюдаться сразу после рождения или появиться через несколько дней, что особенно характерно для АВО-конфликта. Новорожденного нужно обследовать сразу после рождения. Дети от изосенсибилизированных матерей или подозреваемые на возможность развития у них гемолитической желтухи должны быть обследованы с использованием прямой пробы Кумбса и пробы Розенфильда. Эти реакции позволяют установить наличие на эритроцитах новорожденного комплексов антиген-антитело и, следовательно, возможность развития у него гемолитической болезни. Дети, кровь которых дала положительные пробы Кумбса или Розенфильда, нуждаются в исследовании почасового прироста билирубина с целью своевременного решения вопроса о заменном переливании крови.

Таким образом, особое внимание при обследовании беременных женщин следует уделять сбору анамнестических данных, обращая внимание на все возможные моменты, играющие роль в возникновении иммуноконфликтных реакций: перенесенные в прошлом переливания несовместимой крови, самопроизвольные и искусственные аборты, мертворождения, рождения детей с гемолитической болезнью.

Своевременное обследование таких женщин, включающее: иммуногенетические исследования супругов (во время или вне беременности), исследования крови женщин для определения наличия, характера и степени изоиммунизации в динамике, исследование фетальных эритроцитов (проницаемость плаценты), изосерологические исследования околоплодной жидкости, исследование крови новорожденных для получения показаний для соответствующего лечения ребенка.

Такая тактика позволяет правильно раскрыть механизм возникновения иммуноконфликта в каждом отдельном случае и решает целый ряд практически важных вопросов:
— прогнозирование возможного течения беременности;
— осуществление ранней диагностики иммуноконфликта и определение степени тяжести поражения плода;
— проведение профилактики резус-сенсибилизации у первобеременных;
— использование полученных данных о патогенезе иммуноконфликта для разработки и применения наиболее эффективных методов индивидуальной профилактики и лечения.

Важнейшим моментом в предупреждении развития изосенсибилизации у женщин является ее профилактика. Учеными разных стран предпринимались многочисленные попытки применения различных методов специфического и неспецифического предупреждения развития изосенсибилизации у беременных и лечения уже сенсибилизированных с целью уменьшения титра антител в материнском кровотоке и нейтрализации действия изоантител на плод.

Учитывая, что наиболее часто и более тяжело иммуноконфликт протекает по резус-фактору (D), эти исследования были направлены на предотвращение его у женщин с резус-отрицательной кровью. Было предложено проводить профилактику возникновения изосенсибилизации с помощью высоких доз резус-антител. Разработки велись из расчета необходимости быстрого удаления резус-положительных эритроцитов плода, попавших в кровоток матери в процессе родов, с помощью пассивно введенных резус-антител. Эритроциты плода и введенные резус-антитела, образуя комплексы антиген-антитело, быстро разрушаются и выводятся из организма, что позволяет предотвратить сенсибилизацию к резус-фактору.

С этой целью был разработан и внедрен в широкую практику специальный гипериммунный препарат анти-резус гамма-глобулин. Препарат вводится внутримышечно не позднее 72 ч с момента родов. Нужная доза иммуноглобулина анти-резус зависит от величины трансплацентарного кровотечения и должна рассчитываться индивидуально в каждом случае. Оценка трансплацентарного кровотечения проводится с помощью методов регистрации фетальных эритроцитов или фетального гемоглобина в кровотоке матери: цитологический метод Kleichauer — Betke, химический — Zipurski, изосерологический метод — Балика — Умбрумянц. Однако использование этих методов далеко не всегда возможно, особенно в рядовых родовспомогательных учреждениях.

Исследованиями установлено, что величина трансплацентарного кровотечения, как правило, не превышает 0,25 мл крови. Основываясь на этом, по рекомендации ВОЗ для связывания плодовых эритроцитов основной массе женщин вводится одна стандартная доза анти-резус иммуноглобулина. Одна доза содержит 200—300 мкг антител и способна связать 10 мл резус-положительных эритроцитов плода, что соответствует примерно 20 мл крови.

Для женщин с осложненным течением беременности (поздний токсикоз), перенесшим кесарево сечение, ручное отделение последа и другие осложнения родов, необходим индивидуальный учет трансплацентарного кровотечения или увеличение дозы вводимого иммуноглобулина, т.е. очень важно учитывать акушерскую ситуацию.

С целью профилактики развития сенсибилизации иммуноглобулин анти-резус следует вводить женщинам с резус-отрицательной кровью после самопроизвольного или искусственного прерывания беременности, которые также могут явиться причиной образования изоантител.

С внедрением препарата анти-резус гамма-глобулин в клиническую практику значительно сократилось число случаев возникновения резус-сенсибилизации у женщин после родов, самопроизвольных и искусственных абортов. Однако остаются случаи сенсибилизации, связанные с врачебными ошибками при переливаниях крови, а также случаи развития сенсибилизации в процессе самой беременности.

Для уменьшения действия антител на плод в процессе беременности предлагается целый ряд методов специфического и неспецифического лечения. С этой целью разными авторами были использованы без успеха сенсибилизация женского организма дифтерийными и тифозными вакцинами, трансфузиями цитратной крови, несовместимой по системе АВО, фруглюмином и даже кровью мужа. Авторы рассчитывали на то, что более сильные антигены подавят образование резус-антител. Т.Г. Соловьева (1956), З.Ф. Васильева (1972) пытались проводить лечение таких женщин частичными заменными переливаниями крови. Применялись: печеночная диета, лечение кислородом, растворами новокаина. О.А. Шуваева с соавторами (1969) предложила изосенсибилизированным беременным вводить большие дозы иммуноглобулина. Авторы полагали, что близкие к суточной потребности дозы будут тормозить образование резус-антител в организме.

В НЦ АГиП РАМН с 1970 года применяется метод пересадки кожного лоскута мужа женщинам с изосенсибилизацией. Л.С. Персианинов, В.М. Сидельникова (1973) рассматривали плод как гомотрансплантат по отношению к материнскому организму Пересаженный лоскут, по мнению авторов, с одной стороны, мог играть роль отвлекающего иммунологического фактора, с другой — с большей долей вероятности, фиксируя гуморальные антитела на своих антигенах той же специфичности, воспроизводит феномен «иммунологического усиления».

Одновременно с пересадкой кожного лоскута мужа все изосенсибилизированные беременные получают неспецифическую десенсибилизирующую терапию: 40% раствор глюкозы по 20 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 4 мл, 50 мг кокарбоксилазы, все препараты вводились в/в; метионин 0,5 г, рутин 0,02 г, глюконат кальция 0,5 г три раза в сутки (для улучшения функции печени и снижения проницаемости сосудов), оксигенация, антианемическая терапия, димедрол или диазолин на ночь.

В последние годы значительно расширились методы обследования беременных. Применение эндокринологических, гемостазиологических, вирусологических и других методов исследования позволило выявить и с успехом коррелировать различные нарушения в материнском организме, осложняющие беременность.

Важным моментом при обследовании изосенсибилизированных беременных является выявление у них вирусной инфекции или активного вирусоносительства, что значительно отягощает исход беременности для плода. Лечение их во время беременности «иммуноглобулином человека для внутривенного введения» (доза рассчитывается по мере тяжести страдания) позволило значительно улучшить исходы беременности для плода у изосенсибилизированных женщин. Лечение проводится 2—3 раза за беременность при сроках 13—32 недели, в среднем по две дозы препарата через день в/в капельно, на курс 3 капельницы.

В последние годы все большее внимание клиницистов привлекают немедикаментозные методы гравитационной хирургии крови: плазмаферез, плазмосорбция, гемосорбция и другие методы во всех сферах медицины, в том числе и в акушерстве и гинекологии.

Ряд авторов сообщает о возможности проведения гемосорбции и плазмафереза для лечения иммунологического конфликта при беременности, гемолитической болезни плода и новорожденного. После этого значительно снижается титр антител, улучшается общее состояние беременных, функции печени и почек. Авторы рекомендуют начинать лечение как можно раньше, если у женщин наблюдается высокий титр изоантител и у плода имеются признаки гемолитической болезни по данным ультразвукового исследования.

Среди различных методов экстракорпорального очищения крови плазмаферез занимает особое место, благодаря своей простоте выполнения, меньшей травматичности при высокой степени терапевтической эффективности. Плазмаферез у беременных с иммуноконфликтной беременностью проводится под строгим контролем титра изоантител. Курс терапии плазмаферезом проводится, как правило, с 1-го триместра беременности. Методом выбора является прерывистый плазмаферез. Основными моментами прерывистого плазмафереза являются: поэтапная эксфузия крови у пациентки, разделение ее на плазму и эритроцитарную массу при помощи центрифугирования, извлечение плазмы и реинфузия аутоэритроцитов пациентке.

По окончании аутотрансфузии эритроцитов описанный цикл повторяется (отсюда название — «прерывистый плазмаферез»). Количество циклов (обычно 2—3) зависит от общего объема экс-фузии плазмы, который в среднем составляет 600—800 мл. Во время центрифугирования крови и после него пациентке проводится плазмозамещение коллоидными, кристаллоидными и белковыми препаратами в соотношении 1,2:1. Курс лечения составляют 2—3 сеанса плазмафереза, которые проводятся с интервалом 2—3 дня.

Вне беременности противопоказаний для плазмафереза практически не существует. Курсы лечения, проводимые с целью подготовки женщин к желанной беременности, способствуют снижению титра изоантител, лечению вирусной инфекции, ДВС-синдрома и других патологических состояний. Во время беременности противопоказанием к проведению плазмафереза будут являться низкие показатели гемоглобина (ниже 100 г/л), общего белка сыворотки крови (ниже 60 г/л) и гипокоагуляция.

При сочетании иммуноконфликтной беременности с вирусной инфекцией в комплекс терапии в 3-м триместре беременности необходимо включать эндоваскулярное лазерное облучение крови (ЭЛОК). Это обусловлено широким диапазоном терапевтического воздействия, практически отсутствием побочных эффектов лечения. Лазерное излучение непосредственно воздействует на мембраны клеток, ферментные системы и рецепторный аппарат организма на разных уровнях его организации — субклеточном, клеточном, тканевом, органном и системном.

Курс лечения составляет 7—10 процедур и проводится на аппарате УЛФ-01 путем внутривенного облучения крови при мощности 1 мвт и длине волны 0,63 нм. Время экспозиции — 15 мин.

Противопоказаниями данного метода лечения являются заболевания кроветворной системы, миома матки, истинные опухоли яичников, фиброзно-кистозная мастопатия.

Дальнейшая разработка экстракорпоральных методов лечения, изучение их влияния на организм женщины, плода и новорожденного, применение коррелирующей комплексной терапии у беременных будут способствовать снижению тяжести иммуноконфликта между матерью и плодом и проявлений гемолитической болезни у плода и новорожденного.

Источник

Оцените статью