Израильская схема лечения хеликобактер

Нужно ли лечиться от Хелокобактер пилори?

Хеликобактер пилори – это микроорганизм патогенного характера, который обосновывается в желудке человека и провоцирует развитие язвенной болезни, двенадцатиперстной кишки.

Признаки заболевания

Основные признаки заболевания и его симптомы:

Большинство людей заражается этой бактерией в первые годы своей жизни, она передается через грязные руки, предметы гигиены, даже при поцелуе, могут быть перенесены бактерии хеликобактер пилори. Пока этот микроорганизм находится в неактивном режиме, он не представляет особой угрозы для здоровья человека. Но, как только в работе организма появляются какие-то сбои, эта бактерия начинает активизироваться и наносит разрушающий эффект, особенно её действию подвержен желудок и двенадцатиперстная кишка. Под ее воздействием развивается гастрит и язва желудка. Образуются эрозии, который и причиняют боль и дискомфорт человеку.

2.1 как лечить

Однозначного ответа по лечению хеликобактер пилоре не существует. Одни, склоняются к тому, что необходимо его лечить, другие – против его полного устранения из организма. Но, однозначно, самостоятельного назначения себе лекарственных препаратов исключено.

Лечение должно назначаться врачом, после полного медицинского обследования, со сдачей всех необходимых анализов, и уже исходя из полной картинки, врач должен принять решение о лечении. В основном лечение подразумевает собой назначение антибиотиков, в комплексе с другими препаратами, которые будут оказывать заживляющее и восстанавливающее действие на стенки желудка. Диета, также необходимое условие для успешного лечения, пища должна быть легкой, чтобы не вызвать резкие перепады повышения или понижения кислотности. По окончании лечения проводится повторная полная диагностика, чтобы удостовериться в правильности лечения и его успешности.

Нередко, обнаружив бактерию, анализ предлагают сдать всем членам семьи, чтобы исключить эту бактерию у них. Если все-таки обнаружен микроорганизм у членов семьи, то им всем назначают комплексное лечение, в основном антибиотиками первого поколения. Через 1-2 месяца проводят повторные анализы, и по их результатам прекращают лечение или назначают второй курс с применением более сильных препаратов.

2.2 Эрадикационная терапия

Наиболее действенным методом лечения является эрадикационная терапия – которая включает в себя применения нескольких препаратов одновременно, с разным воздействием. Конечно, без антибиотика не обойтись, но, к нему в дополнение выписывают препараты, которые оказывают действие на пищеварительную систему организма, улучшают и ускоряют ее, применяют ферменты, для быстроты расщепления пищи, тем самым снижаю нагрузку на органы пищеварения. Происходит меньший заброс желчи в желудок для расщепления пищи, и по средствам этого, меньше раздражается слизистая. Назначая препараты, обладающие обволакивающим действием, происходит заживление язвы и эрозий на слизистой оболочке желудка, постепенно уходит боль и дискомфорт. Естественно, должным образом нужно восстановить и укрепить микрофлору организма, путем применения пробиотиков и пребиотиков. С их помощью, восстановится нормальный стул у пациента.

2.3 анализы, которые необходимо сдать для обнаружения бактерии:

На самом деле, весь ряд вышеперечисленных анализов сдавать не обязательно. В основном врачи назначают сдать кровь из вены, дыхательный тест и тест при ФГС.

Анализ крови покажет лишь наличие антител к бактериям данного типа, и сели его показатели будут отклонены в тут или иную стороны незначительно, то придется провести еще один анализ, чтобы удостовериться точно.

Самый достоверный анализ – это мазок, который берется при исследовании желудка с его стенок, при фиброгастроскопии (ФГС). Еще есть схожий метод это отщепления кусочка слизистой во время эндоскопии, и рассмотрение его под микроскопом на цитологию. Здесь ошибки уже быть не может, лаборант видит бактерию. Отклонений и погрешностей быть не может, как например в анализе крови или кала.

Плюсы от лечения хеликобактер пилори

Минусы лечения от хеликобактер пилори:

4.1 в каких случаях назначают лечение:

Вывод

Из всего изученного, можно сделать заключение о том, лечить или не лечить хеликобактер пилоре – это решение должен принимать только врач. Только он может по результатам анализов сказать, в какой стадии развития находится бактерия в организме, то ли она затаилась, и не оказывает в данный момент угрозы для жизни или же наоборот срочным образно нужно начинать консервативной лечение, чтобы не усугубить ситуацию.

По имеющимся фактам можно сказать, что сама по себе бактерия не вызывает язву или гастрит, она лишь является дополнительным, отрицательным воздействием на уже имеющуюся эрозию или язву. Ведь, на самом деле доказано. Что гастрит и язву может вызывать даже стресс у человека, наследственность и неправильное питание.

Источник

Базис и надстройка схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori

Юрий Павлович Успенский, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, следующая часть нашей гастроэнтерологической секции посвящена проблеме хеликобактериоза человека. И я с удовольствием хотел бы предоставить слово глубокоуважаемой Татьяне Львовне Лапиной с таким философичным докладом: «Базис и надстройка схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori».

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

– Спасибо большое, Юрий Павлович. Итак, дорогие коллеги, действительно из старой философии взяты эти термины: «Базис и надстройка схем эрадикационной терапии пилорического хеликобактера». Если говорить о многообразии схем, которые применялись когда-либо и описаны в литературе для того, чтобы провести эрадикацию пилорического хеликобактера, то это многообразие схем невозможно описать. Это такое обилие различных лекарственных препаратов, самые разные комбинации, самая разная продолжительность, попытка давать двухступенчатые схемы и так далее. Но если обратиться к современным стандартным схемам, то по большому счету они известны наперечет. Вот те схемы, которые представлены в IV Маастрихтском консенсусе. В первую очередь, это стандартная тройная терапия с кларитромицином (ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин). Затем, конечно, нужно говорить о квадротерапии с препаратом висмута (ингибитор протонной помпы + препарат висмута + тетрациклин + метронидазол). Как резервная схема – тройная терапия с левофлоксацином (ингибитор протонной помпы + левофлоксацином + амоксициллин). И варианты применения широко известных антимикробных агентов для уничтожения пилорического хеликобактера – это кларитромицин + амоксициллин + метронидазол в составе последовательной и так называемой квадротерапии без препарата висмута, то есть сочетанной схемы эрадикации пилорического хеликобактера.

Читайте также:  Киста бейкера коленного сустава лечение таблетки

Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация в своих рекомендациях по диагностике и лечению инфекции пилорического хеликобактера постаралась очень четко для практикующих врачей обозначить порядок обращения к этим схемам лечения. В качестве первой линии мы можем выбрать стандартную тройную терапию или квадротерапию. В случае неудачи терапии первой линии мы можем обратиться к квадротерапии с препаратом висмута. А в случае неудачи этой схемы лечения мы можем обратиться к резервному антибиотику в составе тройной терапии с «Левофлоксацином».

Так вот, вроде бы мы занимаемся лечением микробного агента. Может быть, главное в схеме эрадикационной терапии, базис – это антибактериальные препараты. Вы знаете, я бы все-таки говорила о том, что главное в схеме эрадикационной терапии, базис – это ингибиторы протонной помпы. Обратите внимание, при перечислении всех схем на первое место установлены препараты из группы ингибиторов протонной помпы. Почему ингибиторы протонной помпы имеют такое принципиальное значение для эрадикационной терапии? Все дело в том, что мы очень хорошо можем предсказать эффективность ингибиторов протонной помпы. Если обратиться к вот этой классической схеме необходимого поддержания уровня интрагастрального pH для лечения кислотозависимых заболеваний, то мы здесь видим полученный pH >3 для успешного заживления дуоденальной язвы. Напомню, это классическая работа – мета-анализ Борже. (00:04:24) Мы видим здесь пороговое значение – надо выдерживать pH>4 энтерогастрально в течение длительного достаточно периода времени, в течение суток, для того, чтобы успешно заживить эрозии при эрозивном эзофагите. Это работа Белла – тоже классический мета-анализ. Но вот самое интересное, что нас больше всего интересует сегодня, почему, собственно, мы говорим об ингибиторах протонной помпы как о базисе в схемах эрадикационной терапии – это поддержание энтерогастрального pH>5. Для того, чтобы успешно прошла эрадикация пилорического хеликобактера, для действия кислотосупрессивных препаратов установлены самые жесткие значения поддержания энтерогастрального pH. Почему?

Вернемся к классическим представлениям о пилорическом хеликобактере (Helicobacter pylori). Любая бактерия продуцирует АТФ (ATP) с помощью так называемой протон-движущей силы, то есть электрохимического градиента ионов водорода. Вот редукс-помпа (на схеме это окислительно-восстановительный насос) создает отрицательный заряд электрохимического градиента внутри клетки, что, собственно, и используется для образования АТФ (ATP). Таким образом, клетка бактериальная функционирует нормально. Подсчитано, что если пилорический хеликобактер (Helicobacter pylori) находится в среде с pH-7, то внутренняя среда бактерии имеет pH – 8 и 4. То есть градиент pH составляет 1,4 и в электрическом выражении он равен 90 милливольтам. Это очень удобное хорошее состояние для пилорического хеликобактера (Helicobacter pylori), нормальная жизнедеятельность его. Но мы понимаем, что хеликобактер живет в кислой среде желудка. Насколько она кислая под слоем слизи на поверхности эпителиальных клеток, конечно, сказать сложно, но если pH в желудке где-то порядка, например, 2-х, то может быть, в пристеночном слое слизи pH составляет порядка 4-х.

Что позволяет хеликобактеру активно выживать? Фермент уреаза, который разлагает мочевину с образованием ионов аммония. Ионы аммония по сути дела предохраняют вот этот самый электрохимический градиент ионов водорода. Совершенно другая ситуация складывается, когда мы назначаем пациенту ингибиторы протонной помпы, и мы искусственно приводим к желаемым значениям pH энтерогастральным для того, чтобы у нас успешно рубцевалась дуоденальная язва, заживали эрозии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или проходила эрадикация пилорического хеликобактера. Все дело в том, что пилорический хеликобактер плохо выдерживает защелачивание внешних условий среды. И это, в общем-то, очень хорошо знает любой практикующий врач, потому что он понимает, что ели он назначит даже два очень хороших антибиотика, то эрадикация, скорее всего, не получится.

Позвольте представить вам очень старое классическое исследование. Мы видим здесь две группы столбиков. Первые столбики показывают нам процент эрадикации при назначении любимых наших антибиотиков «Амоксициллина» и «Кларитромицина», но только желтый столбик без ингибиторов протонной помпы. Посмотрите, пожалуйста – никакой эрадикации, по сути дела, не наступает. А вот если мы даем три препарата на основе ингибиторов протонной помпы, то разница в проценте эрадикации просто колоссальная.

То же самое касается других вариантов стандартной тройной терапии: «Кларитромицин», «Метронидазол». Мы видим, что если мы даем пациенту только «Кларитромицин» с «Метронидазолом» без ингибитора протонной помпы, то существует очень большой прирост в эффективной эрадикации, который дает нам ингибитор протонной помпы. И, естественно, если мы назначаем мототерапию с ингибитором протонной помпы, то пилорический хеликобактер пытается как-то сохранить свою стандартную хорошую жизнедеятельность. Например, в основном существовал он в антральном отделе, там, где ему было относительно кислотно и практически не очень щелочно. А когда мы назначаем ингибиторы протонной помпы, происходит транслокация пилорического хеликобактера в тело желудка. Там, где расположены железы желудка, там, где среда будет покислее и на фоне ингибиторов протонной помпы приближается к более желанным условиям pH. Для того, чтобы не допустить увеличения плацдарма хронического гастрита, в качестве одного из положения IV Маастрихтского консенсуса рекомендуется проводить эрадикационную терапию тем пациентам, которым планируется длительное лечение ингибиторами протонной помпы. Для чего? Для того, чтобы вылечить гастрит, для того, чтобы у них не было пилорического хеликобактера, для того, чтобы не допустить изменений транслокаций пилорического хеликобактера по поверхности желудка.

Читайте также:  Кисты груди лечение в домашних условиях

Итак, ингибиторы протонной помпы – действительно основа схем эрадикационной терапии, и они тем лучше работают, тем лучше они могут поддерживать энтерогастральный pH>5. Почему? Потому что именно в таких условиях пилорический хеликобактер становится особо чувствительным для действия тех антибиотиков, которые составляют надстройку схемы эрадикационной терапии. В основном мы сегодня будем в качестве примера базиса схемы эрадикационной терапии оперировать препаратом «Рабепразол». С удовольствием обращаю ваше внимание на график биоэквивалентности «Рабепразола» производства компании КРКА оригинальному препарату.

Итак, что является базисом для назначения схемы эрадикационной терапии? Конечно, способность ингибиторов протонной помпы поддерживать энтерогастральный pH в заданных пределах в течение заданного периода времени. И если мы посмотрим недавний мета-анализ, то действительно ингибиторы протонной помпы последнего поколения, в том числе «Рабепразол», с точки зрения процента среднего времени pH>4 при курсовом приеме стандартной дозы, показывают, конечно, очень и очень хороший результат.

Вернемся к схемам эрадикационной терапии. В качестве схемы первой линии лечения принята стандартная тройная схема эрадикационной терапии: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе два раза в день, «Кларитромицин» (КЛА) 500 миллиграмм два раза в суки, «Амоксициллин» (АМО) 1000 миллиграмм два раза в сутки.

Возможно выбрать квадротерапию с препаратом висмута в определенных клинических ситуациях. Например, нам очень важно дать схему с максимально высокой эффективностью, например, в случае MALT-лимфомы желудка, когда мы планируем эрадикацию пилорического хеликобактера для того, чтобы достичь гистологической ремиссии опухоли. Это, конечно, комбинация ингибитора протонной помпы в стандартной дозе два раза в сутки, «Висмута трикалия дицитрата» (ВТД) 120 миллиграмм четыре раза в сутки, «Тетрациклина» (ТЕТ) и «Метронидазола» (МЕТ).

В качестве схемы, которую могут назначать гастроэнтерологи в спорных, сложных случаях Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация рекомендует использование схемы с «Левофлоксацином». Еще раз повторюсь, конечно, это не назначение врача первичного звена здравоохранения, это все-таки назначение, которое должен делать гастроэнтеролог. Есть ли в России данные по последовательной терапии? К сожалению, не очень много данных, хотя есть единичные работы, которые говорят о том, что можно применять эту схему. Опять же, вот эта последовательная терапия достаточно сложная, которая стоит из двух этапов назначения препаратов для эрадикации пилорического хеликобактера, скорее, входит в арсенал гастроэнтеролога, чем врача первичного звена здравоохранения. Давайте посмотрим, как работает стандартная тройная терапия на основе «Рабепразола». Посмотрите, пожалуйста, доза «Рабепразола» здесь достаточно маленькая, 10 миллиграмм два раза в сутки. И, несмотря на то, что это азиатская популяция, в которой всегда сложно добиться успешной эрадикации пилорического хеликобактера, все-таки в реальной клинической практике процент эрадикации превышает 80.

Можно ли увеличить эффективность стандартной тройной терапии? Можно, причем работая как с базисом схемы, так и с надстройкой схемы. Например, мы можем добавить к стандартной тройной терапии препарат висмута. Я думаю, что это очень удачное дополнение к надстройке схемы. Мы можем увеличить дозу ингибитора протонной помпы, и этот дополнительный антикислотный эффект скажется на приросте эрадикации инфекции пилорического хеликобактера. Мы можем увеличить продолжительность стандартной тройной терпи. Сложно, конечно, сказать, что любой из нас получит вот такой замечательный прирост в проценте эрадикации, в зависимости от того, 7, 10 или 14 дней мы назначаем стандартную тройную терапию. Но все-таки современная тенденция, конечно, говорит о том, что чем дольше мы проводим эрадикационную терапию в рамках обозначенных сроков, тем выше процент эрадикации.

И, конечно, хочется обратить внимание еще раз на базисные препараты в схемах эрадикационной терапии. Посмотрите, пожалуйста, 35 исследований, практически 6 тысяч больных. Мета-анализ, который изучал: есть ли преимущества более современных ингибиторов протонной помпы, «Рабепразола» и «Эзомепразола», по сравнению с более старыми, более классическими ингибиторами протонной помпы. И, видите, здесь число больных, которых необходимо пролечить – 23. Действительно есть данные о том, что схемы на основе «Рабепразола» обладают большей эффективностью. Что мне хочется показать? Мне хочется показать этот мета-анализ с точки зрения разных дозировок ингибиторов протонной помпы. Посмотрите, пожалуйста: здесь 10 миллиграмм два раза в сутки «Рабепразол» использовался. А вот этот же мета-анализ – 20 миллиграмм два раза в сутки. И мы видим, что благодаря мощному, кислотоподавляющему эффекту «Рабепразола» здесь даже доза 10 миллиграмм два раза в сутки отлично действует для эрадикации пилорического хеликобактера.

Источник

«Талисия»: новая высокоэффективная схема эрадикации Helicobacter pylori

Комбинированный препарат избавит от хеликобактера 90% больных.

Главное

Израильская «Редхилл байофарма» (RedHill Biopharma) предложила «Талисия» (Talicia, омепразол + амоксициллин + рифабутин, 10/250/12,5 мг) — новый комбинированный препарат, предназначенный для первоочередной эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori у взрослых. «Талисия» следует принимать по 4 капсулы каждые 8 часов на протяжении 2 недель. Новинка одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).

Читайте также:  Клептофобия у пожилых людей лечение

Ключевым компонентом «Талисия» является рифабутин, ставший первым за более чем десять минувших лет новым антибиотиком, разрешенным в лечении хеликобактерной инфекции.

Helicobacter pylori — грамотрицательная бактерия, которая передается фекально-оральным путем и которая присутствует в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) у большей половины человечества. Инфекция H. pylori является ведущей причиной заболеваний верхнего отдела ЖКТ, таких как хронический гастрит и язвенная болезнь желудка. Она может приводить к развитию злокачественных новообразований желудка, включая рак и MALT-лимфому. И если прежде эрадикация H. pylori успешно осуществлялась комбинированными схемами, включавшими антибиотики вроде кларитромицина, метронидазола или левофлоксацина, то сейчас — по причине многократно усиливавшейся мультилекарственной антибиотикорезистентности — лечение зачастую оказывается безуспешным, заставляя переходить к следующей линии терапии.

Механизм действия «Талисия»

Помимо хорошо известных ингибитора протонный помпы омепразола (omeprazole) и антибиотика амоксициллина (amoxicillin), в состав «Талисия» входит рифабутин (rifabutin) — антибиотик широкого спектра действия.

Рифабутин является в первую очередь бактерицидным антибиотиком. Рифабутин, будучи полусинтетическим производным рифамицина S (rifamycin S), располагает высоким сродством к прокариотической РНК-полимеразе (и очень слабым сродством к РНК-полимеразе млекопитающих), и потому он легко связывается с ДНК-зависимой РНК-полимеразой бактерий, тем самым подавляя синтез их РНК.

Рифабутин давно применяется в лечении туберкулеза и профилактике инфицирования ВИЧ-больных бактериями комплекса Mycobacterium avium. К слову, рифабутин рекомендован для терапии первой линии туберкулеза, однако поголовно назначают рифампицин (rifampicin) ввиду копеечной цены последнего. Для ВИЧ-положительных преимущество рифабутин перед рифампицином заключено в меньшем числе межлекарственных взаимодействий, и потому он более подходит людям, придерживающимся высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

«Талисия»: эффективность эрадикации Helicobacter pylori

Клиническое исследование ERADICATE Hp2 (NCT03198507) фазы III (рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, международное) пригласило взрослых пациентов (n=455) с прежде нелеченной инфекцией Helicobacter pylori, диагноз которой подтверждался 13 C-уреазным дыхательным тестом (UBT) и желудочной биопсией (из тела и антрального отдела желудка) на наличие кампилобактериоподобного организма (CLO).

Участникам назначали либо стандартную терапию (1000 мг амоксициллина, 40 мг омепразола), либо экспериментальное лечение (1000 мг амоксициллина, 40 мг омепразола, 50 мг рифабутина) — каждые 8 часов на протяжении 2 недель. Поскольку рифабутин мог вызывать хроматурию (изменять окраску мочи), все испытуемые дополнительно получали рибофлавин, дабы сохранить момент с заслеплением, справедливый для протокола.

Трехкомпонентная терапия на базе рифабутина отметилась отношением шансов (odds ratio, OR) на уровне 1,40 (95% ДИ: 1,103–1,775) [I 2 =73,55, p=0,006] против стандартной.

Назначение рифабутина оказалось клинически более успешным в следующих случаях:

Частота побочных реакций в ответ на терапию с рифабутином составила 25,3% (95% ДИ: 0,23–0,28), показатель OR в сравнении с группой контроля получился равным 0,79 (95% ДИ: 0,57–1,09) [I 2 =61,58, p=0,15].

Следует понимать, что среди включенных в метаанализ исследований только одно было рандомизированным двойным слепым, причем проверившим именно перволинейное назначение рифабутина, — все остальные были менее надежными и достоверными. Однако ввиду, во-первых, сравнения рифабутина с двухкомпонентной терапией (омепразол и амоксициллин), которая ныне не рекомендована в качестве первоочередной для успешной эрадикации H. pylori, и, во-вторых, отсутствия его сравнения с четырехкомпонентной терапией (с висмутом или без него), которая рекомендована для регионов с высокой резистентностью к кларитромицину, не представляется возможным однозначно рекомендовать рифабутин для перволинейного избавления от хеликобактера.

Лечение Helicobacter pylori: обзор тенденций

Согласно данным 21,5 тыс. пациентов из европейского реестра лечения инфекции Helicobacter pylori (Hp-EuReg), которые проходили эрадикацию хеликобактера в период с 2013 по 2018 гг., перволинейная эмпирическая терапия характеризовалось гетерогенностью, неоптимальностью и противоречивостью, если отталкиваться от рекомендаций. Отмечено, что шансы на успех увеличивались при более продолжительной терапии, повышенных дозах ингибитора протонной помпы (PPI), строгой приверженности лечению.

Более чем 90-процентного успеха удалось добиться только трем схемам лечения из четырех компонентов: PPI + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол (тинидазол) — 14 дней; PPI + висмут + амоксициллин + кларитромицин — 14 дней; PPI + висмут + тетрациклин (доксициклин) + метронидазол — 10 дней. Если в данном географическом регионе отмечается высокий уровень антибиотикорезистентности (особенно при двойной резистентности к кларитромицину и метронидазолу свыше 15%), предпочтительной является последняя висмутосодержащая схема.

Обновленный анализ данных 24,9 тыс. пациентов хеликобактерного реестра Hp-EuReg за период 2013–2020 гг. засвидетельствовал, что эффективность лечения в рамках перволинейной эмпирической эрадикационной терапии выросла с 85,3% до 91,3%.

Среди зафиксированных тенденций: снижение популярности трехкомпонентной терапии, рост интереса к однокапсульному комбинированному препарату «Пилера» (Pylera, висмут + тетрациклин + метронидазол), более продолжительный курс лечения, рост ежедневной дозы PPI.

Дополнительные материалы

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Талисия» (Talicia, омепразол + амоксициллин + рифабутин в США. [PDF ]

Rifabutin-Based Triple Therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori Eradication: A Double-Blind, Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2020 Jun 16;172(12):795-802. [PDF ] [источник ]

Rifabutin-Containing Triple Therapy (RHB-105) for Eradication of Helicobacter pylori: Randomized ERADICATE Hp Trial. Antibiotics (Basel). 2020 Oct 9;9(10):685. [PDF ] [источник ]

Rifabutin triple therapy for first-line and rescue treatment of Helicobacter pylori infection: A systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Oct 10. [PDF ] [источник ]

European Registry on Helicobacter pylori management (Hp-EuReg): patterns and trends in first-line empirical eradication prescription and outcomes of 5 years and 21 533 patients. Gut. 2021 Jan;70(1):40-54. [PDF ] [источник ]

Татьяна фон Ройсс

Научный эксперт R&A-офиса Mosmedpreparaty.ru.

Дополнительная информация о Татьяне и ее контактные данные доступны в разделе «Научно-исследовательский офис».

Источник

Оцените статью