Меню

Механизм действия ботулотоксина на мышцу

Инъекции препаратов ботулотоксина

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ботулотоксин стал мощным инструментом в терапии множества неврологических, офтальмологических и других расстройств, проявляющихся патологическими или избыточными мышечными сокращениями.

По механизму действия представляет собой локальный миорелаксант, блокирующий нервно-мышечную передачу за счет расщепления транспортных белков, ответственных за выброс ацетилхолина в пресинаптическую щель. Возникающая блокада синапсов является необратимой. Восстановление сократительной способности мышечных волокон происходит за счет образования новых коллатералей двигательных аксонов. Эффект после однократного введения препарата развивается в течение 3-14 дней, после чего он сохраняется от 3 до 10 мес (в зависимости от зоны введения и дозировки препарата). После введения ботулотоксина не наблюдается каких-либо нарушений микроциркуляции или чувствительности в области воздействия препарата.

Некоторая болезненность при пальпации также может беспокоить пациента 2-4 дня после процедуры. В случае неправильного введения, гиперкоррекции, при тромбировании сосуда, несоблюдении мер асептики и антисептики возможно формирование фиброза и даже некроза тканей. Внимательное следование всем принципам и правилам позволит избежать таких нежелательных последствий.

Активность ЕД всех препаратов существенно отличается. Одна единица botox соответствует примерно 3-5 единицам Dysport.

Показания к инъекциям препаратов ботулотоксина

Результаты этой процедуры сравнимы с эффектом пластической операции. Разглаживаются горизонтальные морщины на лбу, межбровные складки. Лоб становится идеально гладким, «младенческим». Кроме того, можно создать эффект «приподнимания» латеральной части бровей, в результате чего глаза «приоткрываются», а брови приобретают красивый изгиб. Однако не стоит забывать, что мышцы расслабляются и кожа расправляется именно за счет этого. Не происходит подтяжки кожи вверх. Эффект приподнимания латеральных частей бровей является естественным следствием сохранения тонуса и некоторой сократительной силы латеральных частей лобной мышцы при расслаблении ее центральной части. Этот же эффект получается случае введения препарата в латеральную верхнюю часть круговой мышцы глаза вследствие реализации антагонизма между ней и лобной мышцей. Очень эффективным является ботокс также для коррекции морщин, расположенных в уголках глаз, так называемых «гусиных лапок». Перечисленной выше относится к «основным» показаниям для введения ботулотоксина. Существует ряд «дополнительных» точек введения препарата. Они отличаются тем, что при меньшей выраженности эффекта существенно повышаете риск побочных явлений. Это периоральные складки, подбородок, шея, декольте и зона нижних век.

Выбор дозировки и области введения препарата зависит от выраженности мышц, строения век, формы бровей, птоза тканей и наличия избытка кожи, возраста пациента. Немаловажно учитывать желаемую степень коррекции (парез или паралич мышцы).

Степень «разглаживания» морщин зависит от дозы препарата, выраженности «залома», эластичности кожи. Лучшие результаты при использовании ботулотоксина можно получить у пациентов среднего и молодого возраста без существенного избытка кожи. У пациентов старшей возрастной группа оптимально комбинировать введение ботулотоксина с препаратами-филлерами. Для безопасного применения этого препарата следует отчетливо представлять локализацию мимических мышц, последствия их сократительной активности и расслабления.

Наиболее часто корректируют мимическую активность таких мышц, как m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (коррекция горизонтальные межбровных складок на лбу и переносице), m. orbicularis oculi (морщинки в уголках глаз, так называемые «гусиные лапки»), m. nasalis (морщинки на носу). Не следует производить коррекцию фронтальных морщин на лбу у лиц с избытком кожи в этой области, так как это повлечет за собой дислокацию бровей вниз и приведет к их нависанию. Также следует проявлять осторожность при использовании ботокса в области лба и переносицы у лиц с конституциональным или приобретенным нависанием верхних век.

Методика инъекций препаратов ботулотоксина

Область применения «Ботокса»

M. corrugator, m. procerus

M. orbicularis oculi

М. depressor anguli oris

Принципы выбора той или иной инъекционной методики

Схема клинического алгоритма косметической коррекции возрастных изменения тканей лица с использованием ботулотоксина типа А

Классы изменений мягких тканей лица

Ботулотоксин; консервативные косметологические процедуры

Консервативные косметологические процедуры; ботулотоксин: препараты гиалуроновой кислоты для введении в поверхностные и средние слои дермы

Консервативные косметологические процедуры; ботулотоксин; препараты гиалуроновой кислоты для введения в средние и глубокие слои дермы; поверхностные и срединные химические пилинги или дермабразия эрбиевым лазером

Консервативные косметологические процедуры; трансконьюнктивальная блефаропластика нижних век; ботулотоксин; препараты гиалуроновой кислоты для введения в средние и глубокие лои дермы; поверхностные и срединные химические пилинги или дермабразия эрбиевым лазером

Консервативные косметологические процедуры; трансконьюнктивальная блефаропластика нижних век, инъекционные импланты; препараты ботулотоксина; поверхностные и срединные химические пилинги или (дермабразия эрбиевым лазером; СО2-лазерная дермабразия

Консервативные косметологические процедуры; классическая блефаропластика верхних и нижних век: инъекционные импланты; препараты ботулотоксина; механическая дермабрззия; срединная и глубокая дермабразия СО2- или эрбиевым лазером

Консервативные косметические процедуры; классические пластические операции по устранению избытков кожи век, лица и шеи; глубокая (дермабразия СО2-лазером или механическая дермабразия; инъекционные препараты ботулотоксина.

Предпочтение ботоксу отдают, если основная проблема состоит в избыточной мимической активности и возникновении мимических морщин в области лба, переносицы и уголков глаз. В таком случае идеальным вариантами и единственно правильным выбором будет именно ботокс. Мезотерапия, филлинг и все остальные возможности косметологии не дадут сравнимого с ними эффекта. В некоторых ситуациях (преимущественно у молодых пациентов) только введение ботулотоксина уже дает великолепные результаты Если мы не получили полного расправления мимических морщин вследствие слишком сильно выраженного залома на коже или невозможности введения полной дозы ботулотоксина, то в такой ситуации филлинг поможет получить более совершенный эффект.

В заключение следует подчеркнуть, что при выполнении инъекционных методик необходимо также придерживаться следующих правил взаимодействия с пациентом:

Все вышеперечисленные инъекционные методы, используемые в косметологии, являются очень эффективными, но они требуют от врача, который их применяет, полноценных знаний и максимального внимания к пациенту. Оптимальным вариантом является сочетание специализации по дерматологии, терапевтической косметологии и обучения по каждой из описанных методик.

Читайте также:  Лучшие упражнения на грудные мышцы с эспандером

Осложнения после процедуры

Осложнениями внутрикожных инъекций считают аллергический дерматит, локализованную крапивницу, острые поверхностные и глубокие пиодермиты, активизацию герпетической инфекции, очаги некроза в месте введения препарата. Локальный некроз связан с гиперергической реакцией на вводимое средство (средства) по типу феномена Артюса. Крайне редко встречаются системные осложнения, связанные с попаданием препарата в системный кровоток (распространенная крапивница и отек Квинке, токсикодермия, обострение атопического дерматита, бронхиальной астмы и др.).

[1], [2], [3], [4], [5]

Источник

Токсин под прицелом: механизм работы ботулотоксина

В 19 веке немецкий окружной врач Джастинус Кернер опубликовал две монографии, описывающие клинические особенности ботулизма с точностью, до сих пор непревзойденной. В 1970-х годах восприятие ботулотоксина начало меняться, когда были проведены первые исследования его воздействия на человека.

В начале 1980-х отношение к нейротоксину полностью изменилось, когда его терапевтический потенциал внезапно стал очевидным.

estet-portal.com о структуре ботулотоксина, механизме его действия, а также о влиянии нейротоксина на поперечнополосатую мускулатуру и вегетативную нервную систему рассказал дерматовенеролог, специалист клиники эстетической медицины Beautycom (Винница) Ала’а Осама Аль-Омари.

Как устроен ботулинический нейротоксин: структура ботулотоксина

Ботулотоксин синтезируется как относительно неактивный одноцепочный полипептид с молекулярной массой приблизительно 150 кДа.

Он активируется, когда полипептидная цепь протеолитически расщепляется на тяжелую цепь 100 кДа и легкую цепь 50 кДа. Ботулинический нейротоксин существует в семи различных серотипах, названных A, B, C, D, E, F и G.

Хотя все эти серотипы ингибируют высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний, их целевые белки-мишени и сила воздействия существенно различаются. На сегодняшний день наиболее изученным является ботулотоксин типа А, известный как препарат БОТОКС ® компании «Аллерган».

Еще больше интересных статей читайте в Facebook!

Молекулярный механизм действия ботулотоксина

Когда потенциал действия мотонейрона деполяризует конец аксона, ацетилхолин высвобождается из цитозоля в синаптическую щель. Это высвобождение ацетилхолина осуществляется транспортной белковой цепью – SNARE.
Когда ботулотоксин вводится в ткань-мишень, тяжелая цепь ботулинического нейротоксина связывается со структурами гликопротеина, специфически обнаруживаемыми на холинергических нервных окончаниях.

Эта специфическая стыковка является причиной высокой селективности нейротоксина в отношении холинергических синапсов. После интернализации легкая цепь ботулинического нейротоксина с высокой специфичностью связывается с белковым комплексом SNARE.

Расщепление траспортного белка SNARE блокирует высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель, а значит и нервно-мышечную передачу.

Протеолитическое расщепление легкой цепи белкового комплекса SNARE предотвращает стыковку пузырька ацетилхолина на внутренней поверхности клеточной мембраны и приводит к блокаде слияния пузырьков. Когда целевой тканью является мышца, возникает парез путем химической денервации. Когда тканью-мишенью является экзокринная железа, железистая секреция блокируется.

Действие ботулотоксина на поперечнополосатые мышцы

После введения ботулотоксина в поперечнополосатую мышцу парез возникает через два-пять дней и длится от двух до трех месяцев. Существует корреляция между количеством применяемого нейротоксина и степенью провоцируемого пареза. Однако относительно низкие дозы ботулотоксина уже вызывают существенный парез.

Наблюдается также корреляция между количеством применяемого ботулинического токсина и продолжительностью его действия. Однако эта корреляция, по-видимому, существует только при использовании относительно низких доз нейротоксина.

При более высоких дозах продолжительность действия насыщается примерно до трех месяцев.
Когда токсин вводится в гиперактивную мышцу, индуцированный парез вызывает уменьшение диаметра целевой мышцы. Когда целевая мышца гипертрофирована из-за продолжительной гиперактивности, индуцированный токсином паралич может нормализовать ее размер.

Действие ботулотоксина на вегетативную нервную систему

По-видимому, действие ботулотоксина на вегетативную нервную систему не отличается от его влияния на поперечнополосатую мускулатуру. Таким образом, самый изученный препарат ботулотоксина – БОТОКС ® является настоящим чудом не только для людей с нарушениями в работе нервно мышечного аппарата, но и для пациентов с дисфункцией вегетативной нервной системы.

Оригинальные препараты компании «Аллерган» Вы можете пробрести только у официального дистрибьютора.

Источник

К вопросу о ботулинотерапии постинсультного спастического пареза: механизмы действия ботулотоксина, алгоритм восстановительного лечения

Рассмотрены возможности лечения постинсультной спастичности препаратами ботулинического нейротоксина. Лечение хорошо переносится, не связано с риском серьезных осложнений, возможен выбор одной или нескольких мышц для инъекции и подбор дозы препарата, обес

Possibilities of treatment of postapoplectic spasticity with preparations of botulinic neurotoxin have been analyzed. Treatment is easily sustained, it does not cause serious complications. It is possible to choose one or several muscles for injection and selection of doze that gives required degree of relaxation.

В нашей стране ежегодно регистрируется около 400 тыс. инсультов, при этом примерно у одной трети больных, выживших после инсульта, развивается спастичность [1]. По данным ВОЗ, распространенность постинсультной спастичности в мире составляет 200 человек на 100 тыс. жителей, спастичностью страдает более 12 млн больных [2].

Спастический мышечный гипертонус характеризуется возникновением увеличивающегося сопротивления при первых быстрых пассивных движениях и затем внезапном уменьшении его — феномен «складного ножа» по Шеррингтону. В настоящее время под спастичностью понимают двигательное нарушение, являющееся частью синдрома поражения верхнего мотонейрона, характеризующееся скорость-зависимым повышением мышечного тонуса и сопровождающееся повышением сухожильных рефлексов в результате гипервозбудимости рецепторов растяжения [3, 4].

Однажды развившись, спастический парез, как правило, сохраняется в течение всей жизни больного. При этом если спастичность сохраняется в течение длительного времени, развиваются вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах (фиброз, атрофия, контрактура). Лечение спастического пареза — пока практически неразрешимая задача. В связи с этим столь актуальной является разработка подходов к лечебному воздействию на мышечную спастичность, основанных на изучении механизмов ее развития [5].

Для коррекции мышечного гипертонуса нередко используют различные методы физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, а также фармакологическое лечение в виде назначения миорелаксантов [6].

В последние годы при лечении постинсультной спастичности стали применяться препараты ботулинического нейротоксина типа А. Данный метод лечения предложен для освоения практикующим врачам сравнительно недавно, несмотря на то, что первое научное сообщение о применении блокад ботулотоксина появилось в печати более 20 лет назад [7].

В сравнении с имеющимися методами лечения мышечного гипертонуса, локальное введение ботулотоксина имеет ряд несомненных преимуществ [8]. Во-первых, лечение хорошо переносится и не связано с риском серьезных осложнений. Во-вторых, возможен выбор одной или нескольких мышц для инъекции и подбор дозы препарата, обеспечивающей желаемую степень расслабления.

Читайте также:  Качаем пресс ягодицы и мышцы

Как известно, ботулизм — тяжелое инфекционное заболевание, проявляющееся периферическими параличами мышц и вегетативными расстройствами вследствие нарушения периферической холинергической медиации, вызываемого ботулиническим нейротоксином. В настоящее время известны 8 серологических подтипов ботулотоксина: А, В, С1, С2, D, E, F, G. Ботулизм у человека могут вызвать серотипы А, В, Е, F, G, но самым сильнодействующим является тип А [9].

Как в своей природной форме, так и в виде лекарства ботулотоксин представляет смесь различных белков. Основные составные их части — нейротоксин и нетоксичные протеины. Нейротоксин состоит из двух полипептидных цепей (легкой — массой 50 кДа и тяжелой — массой 100 кДа), соединенных одной ди­сульфидной группой и одним атомом цинка. Такая структура молекулы нейротоксина обуславливает лабильность ее конформации и неустойчивость к действию механических, физических и химических факторов, приводящих к потере биологической активности. В своей лекарственной форме нейротоксиновые цепи окружены и стабилизированы крупными пептидными молекулами гемагглютининов и нетоксичных негемагглютининовых протеинов. Большая молекулярная масса нетоксичной части комплекса (730 кДа) препятствует как расщеплению нейротоксина, так и быстрой диффузии его в окружающие ткани, обеспечивая тем самым локальность воздействия. Однако присутствие белковых молекул является фактором, способствующим образованию нейтрализующих антител ко всему нейротоксин-гемагглютининовому комплексу, что может явиться причиной вторичной нечувствительности пациентов к повторным инъекциям препарата [10].

Аминокислотный состав нейротоксина типа А расшифрован, в легкой цепи содержится 448 аминокислот, в тяжелой — 848. Другие серотипы ботулотоксина отличаются количеством и последовательностью аминокислот, главным образом, в легкой цепи [11].

Принципиальный механизм действия всех типов ботулинических токсинов заключается в пресинаптической блокаде выброса ацетилхолина из нервной терминали периферического холинергического синапса. Ацетилхолин является медиатором в синапсах парасимпатической нервной системы, некоторых синапсах ЦНС, в соматических двигательных и преганглионарных симпатических нервных окончаниях. Холинорецепторы находятся в скелетных и гладких мышцах, внутренних органах, симпатических и парасимпатических ганглиях. Выделяют М- и Н-холинорецепторы. Особым видом холинорецепторов является Н-холинорецепторы афферентных окончаний, расположенных в вегетативных ганглиях, где они по существу являются рецепторами сенсорного волокна [12].

Передача нервного импульса в холинергическом синапсе происходит в несколько этапов. В пресинаптической нервной терминали постоянно синтезируется и накапливается ацетилхолин в виде везикул, которые транспортируются к пресинаптической мембране, с тем, чтобы молекула медиатора могла выйти в синаптическую щель и связаться со специфическими холинергическими рецепторами постсинаптической мембраны. На этом участке постсинаптической мембраны возникает мембранный потенциал и происходит сокращение мышечного волокна. Однако процесс транспорта везикул ацетилхолина к пресинаптической мембране происходит не спонтанно, а активно с помощью комплекса особых транспортных белков, главными из которых являются SNAP-25, синтаксин и синаптобревин. Именно транспортные белки являются мишенью действия ботулинических нейротоксинов. При попадании ботулотоксина в мышцу или другой орган-мишень (с током крови при ботулизме или с лечебной целью при инъекции) молекулы токсинового комплекса достигают нервных терминалей аксонов, прикрепляются к ним, и далее нейротоксиновая часть внедряется в цитозоль нервной терминали, где распадается на короткую и длинную цепи. Короткая цепь (являющаяся цинк-зависимой протеазой) необратимо и специфично расщепляет транспортный белок, тем самым делая невозможным выход ацетилхолина в синаптическую щель и мышечное сокращение [13, 14].

При внутримышечном введении ботулотоксина развиваются два эффекта: прямое ингибирование альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Снижение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и уменьшает активность 1а-афферентов. Это приводит к снижению активности как мышечных рецепторов растяжения, так и эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клинически это проявляется в выраженном расслаблении инъецированных мышц и значительном уменьшении боли в них [15].

При локальном введении в терапевтических дозах, ботулотоксин не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает существенных системных эффектов [16].

Серотипы ботулотоксина различаются по своему сродству к транспортным белкам. Подтипы А и Е блокируют SNAP-25, подтипы В, D, F, G — синаптобревин, а подтип С блокирует синтаксин и SNAP-25. Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином является необратимым и занимает в среднем 30–60 минут, поэтому специфический ботулинический антитоксин эффективен лишь в течение получаса после поступления токсина к органам-мишеням. Несмотря на то, что клеточные эффекты развиваются очень быстро и необратимо, клиническое миорелаксирующее действие препарата после проведенной инъекции начинается проявляться через несколько дней. Однако имеются наблюдения как мгновенного наступления эффекта, так и отсроченного на 3–4 недели [17].

Через 1–2 месяца после инъекции начинается процесс отрастания новых нервных терминалей от аксонов, где прежде был блокирован транспорт ацетилхолина, с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов (спраутинг), что приводит в конечном итоге к восстановлению мышечных сокращений через 3–6 месяцев после инъекции, но иногда длительность эффекта сохраняется до 1 года и более [18].

Гистологическими исследованиями доказано, что даже после 30 повторных инъекций в одну и ту же мышцу не возникает необратимой деиннервации и атрофий [19, 20].

Исключительно важной является разработка способов усиления и продления эффекта инъекции, поскольку частые повторные инъекции могут приводить к образованию антител, а также существенно удорожают стоимость лечения. Выявлено, что более стойкие и полные эффекты токсина проявляются при максимальном мышечном сокращении, при достаточной внутриклеточной концентрации ионов кальция (возможно и калия), при воздействии низких температур. Поэтому во время подготовки к лечебной инъекции за 2 недели пациенту рекомендуется назначить прием препаратов кальция и калия с витамином D, непосредственно перед инъекцией и сразу после нее — охлаждать область инъекции, а также интенсивно напрягать инъецируемые мышцы в течение 15–30 минут после процедуры [21, 22].

Размер поля деиннервации, вызываемой инъекцией токсина, зависит от дозы токсина и объема вводимого раствора. Наилучшие результаты достигаются при равномерном распределении препарата в несколько точек вдоль одной мышцы. Кроме того, более полная блокада нервных терминалей наступает при инъекции токсина вблизи концевых моторных пластинок периферического нерва [23].

В настоящее время накопились факты, свидетельствующие о том, что эффекты ботулотоксина значительно сложнее и шире, чем временный локальный блок проведения в терминалях альфа-мотонейронов. По-видимому, имеется блокада как интрафузальных, так и экстрафузальных волокон, что может объяснить более широкую зону действия токсина и на терминали чувствительных волокон различной модальности. В частности, это может объяснить быстрый анальгетический эффект инъекции ботулотоксина. За счет механизма деафферентации рецепторов мышечных веретен и других видов чувствительных систем ботулотоксин может оказывать непрямые эффекты на вышележащие отделы центральной нервной системы. При исследовании моторного потенциала выявлено уменьшение латентных периодов его компонентов, снижение активации париетальной коры и каудальной дополнительной моторной области при позитронно-эмиссионной томографии, изменение реципрокного торможения на уровне спинного мозга у больных с постинсультными спастическими парезами [24, 25].

Читайте также:  Какие мышцы работают когда стоишь на руках

В настоящее время в России разрешены к использованию следующие препараты ботулинического нейротоксина типа А: Ботокс (США), Диспорт (Великобритания), Ксеомин (Германия), Лантокс (Китай). Содержание токсинов в этих препаратах различно: Ботокс, Ксеомин и Лантокс содержит в 1 единице 0,4 нг нейротоксина, Диспорт — 0,025 нг (одна единица соответствует LD50 (средняя летальная доза ботулотоксина) для самок мышей Swiss-Webster весом 18–20 г). Токсичность (LD50) для обезьян составляет при внутримышечном введении 39 ЕД/кг, при внутривенном введении — 40 ЕД/кг [26].

Следует избегать назначения более чем 300–400 ЕД в течение одной сессии инъекции. К настоящему времени не выявлено серьезных побочных действий препаратов ботулотоксина при применении его в рекомендуемых дозах. Возможно возникновение чрезмерной мышечной слабости, однако со временем происходит восстановление мышечной силы. Может наблюдаться также вторичная резистентность к препарату, для профилактики которой рекомендуют делать интервал между сессиями инъекций не менее 12 недель. Не выявлено также эффекта взаимодействия ботулотоксина и пероральных миорелаксантов центрального действия [27, 28].

На сегодняшний день широкое применение ботулинотерапии при постинсультной спастичности в значительной степени ограничивается высокой стоимостью препарата. Однако проведенное в Германии исследование по изучению эффективности трех вариантов лечения постинсультной спастичности: физиотерапия, ботулинотерапия + физиотерапия, баклофен + физиотерапия — показало, что снижение спастичности при сочетании ботулотоксина и физиотерапии было в три раза значительнее, чем при использовании баклофена и физиотерапии, и в десять раз больше, чем при применении одной физиотерапии. Оценка показателя стоимость/эффективность лечения постинсультной спастичности была ниже при использовании ботулотоксина и физиотерапии, чем при других методах лечения [29, 30].

Для более обоснованного назначения препарата O’Brien С. [31] рекомендует придерживаться следующего алгоритма назначения препаратов ботулотоксина при постинсультной спастичности (рис.).

В данном алгоритме С. O’Brien не рекомендует проведение ботулинотерапии при фиксированных контрактурах в суставах. В ситуации фиксированной контрактуры, вызванной укорочением сухожилий или дистрофическими изменениями в самом суставе, введение ботулотоксина приводит к расслаблению спастических мышц, но объем движения в суставе не увеличивается и двигательные функции остаются прежними. Однако, по мнению Е. Д. Белоусовой [32], ввиду наличия функционально невыгодной контрактуры (кисти, эквиноварусной деформации стопы), не обеспечивающей работоспособность конечности, выраженного болевого синдрома, введение ботулинического токсина в спастичные мышцы является обоснованным.

В настоящее время расчет дозы препарата ботулотоксина типа А, а также точки его введения в мышцы-мишени при различных проявлениях постинсультной спастичности определяют по рекомендациям Brin M. F. and Spasticity Study Group (табл.) [33].

По данным рекомендациям, минимальные дозы нейротоксина вводят при легкой степени спастичности, максимальные дозы — при выраженной степени спастичности и больших размерах мышц. Общая доза препарата не должна превышать 400 ЕД.

У всех пациентов с постинсультными спастическими двигательными расстройствами, в связи с повышением тонуса сгибателей запястья и пальцев рекомендуется обязательное введение ботулотоксина в следующие мышцы: лучевой сгибатель запястья по 20–40 ЕД, локтевой сгибатель запястья по 20–40 ЕД, поверхностный сгибатель пальцев по 20–40 ЕД, глубокий сгибатель пальцев по 30–60 ЕД. Общая доза препарата составляет 75–150 ЕД. Инъекции всех этих мышц (в 1–2 точки) осуществляются при введении инъекционной иглы в поперечном по отношению к предплечью направлению с поэтапным введением препарата в каждую мышцу. В остальные мышцы-мишени верхней конечности введение ботулотоксина зависит от клинического паттерна.

В нижней конечности, в связи с повышением мышечного тонуса в задней группе мышц голени, выясняется, какая из мышц задней группы голени (икроножная или камбаловидная) играет ведущую роль в спастичности. Если высокий тонус в голеностопном суставе (при тыльном сгибании стопы) определяется при разогнутом коленном суставе, но существенно ослабевает при сгибании, то это указывает на ведущую роль икроножной мышцы в спастичности, поскольку при сгибании колена происходит расслабление икроножной мышцы, участвующей как в сгибании колена, так и в подошвенном сгибании голеностопного сустава. В этих случаях вводят 100–150 ЕД ботулотоксина в четыре точки икроножной мышцы (по 25–35 ЕД в каждую точку). В тех случаях, когда спастичность в равной мере вызвана как икроножной, так и камбаловидной, дополнительно, в дозе 50–100 ЕД в две точки (по 25–50 ЕД), препарат вводят в камбаловидную мышцу. Выбор остальных мышц-мишеней ноги также зависит от клинического паттерна [34].

Максимальный эффект после проведения ботулинотерапии отмечается, в среднем, через 2–3 недели после проведения инъекций. Повторное нарастание мышечной спастичности происходит, как правило, через 4–6 месяцев после введения ботулотоксина, что требует повторения процедуры [35].

В заключение необходимо отметить, что во всех случаях после проведения ботулинотерапии требуется активная физиотерапия и физическая реабилитация. Ботулинотерапия не заменяет физиотерапию и лечебную физкультуру, что составляет основу реабилитационной программы у больных, перенесших мозговой инсульт, а представляет лишь интегральную часть комплексного восстановительного лечения, направленного на улучшения двигательных функций.

Значительное число вопросов, связанных с применением ботулинического токсина при спастичности, требуют дальнейшего изучения [36–39]. Во-первых, безопасно и эффективно ли использование больших доз ботулотоксина, что часто необходимо при выраженной спастичности во многих мышцах у больных после мозгового инсульта? Во-вторых, в какие сроки с момента инсульта следует проводить ботулинотерапию? В-третьих, каковы оптимальные дозы и точки введения препарата в различные мышцы? В-четвертых, какая комбинация средств медицинской реабилитации и ботулинотерапии оптимальна в различных сроках давности заболевания?

Таким образом, проблема восстановительного лечения постинсультного спастического мышечного гипертонуса с использованием ботулотоксина в течение многих лет занимает одно из важных мест в практической неврологии и нейрореабилитации и требует дальнейшего изучения.

Литература

А. А. Королев, кандидат медицинских наук

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург

Источник

Adblock
detector